杨魏王波李品
（六安市人民医院；安徽六安237000）
【摘要】目的介绍游离桡动脉掌浅支皮瓣在手指组织缺损中应用。方法对20例手部软组织缺损的患者，采用以桡动脉掌浅支为血管蒂的腕横纹游离复合组织瓣进行修复。结果术后19例皮瓣全部成活1例皮瓣远端部分坏死，经换药后愈合，术后随访4-8个月，皮瓣质地、外形满意。结论应用桡动脉掌浅支游离皮瓣修复手指创面，血管解剖较恒定，操作简便,供区直接缝合,伴有肌腱缺损一期行掌长肌腱移植，值得临床推广。
【关键词】掌浅支；游离皮瓣；手指组织缺损
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）20-0248-01
手指组织缺损是手外科常见的外伤，修复的方法很多，包括邻指皮瓣、腹部皮瓣、指动脉皮瓣、筋膜蒂皮瓣等这些传统术式[1]，虽手术操作简单，但其中最大的问题是大多数术式术后不能早期功能锻炼。供区需植皮，手部疤痕明显，影响手指活动，近年来随着显微外科技术和穿支皮瓣的发展，应用微型穿支皮瓣修复手部皮肤缺损可获得较好的临床效果[2]我院自2013年5月至2017年6月对20例手部皮肤缺损采用桡动脉掌浅支游离皮瓣修复，皮瓣全部成活，取得了满意疗效。
1资料与方法
1．1一般资料本组20例，其中男16例，女4例；年龄17-50岁(平均23岁)。指背14例，指腹6例。损伤原因：机器绞伤10例，碾压伤6例，电刨伤4例。其中15例患者均为手部皮肤缺损，伴有指骨、肌腱外露，其中11例伴有肌腱缺损，皮肤缺损面积为(1．5-2．8)cm×(2．0-5．0)cm。修复时间：20例均为急诊手术。修复方法：桡动脉掌浅支游离皮瓣修复手指创面，肌腱缺损的行掌长肌腱移植，供区皮内缝合，术后常规抗凝等治疗。
1．2手术方法受区彻底清创，骨折行克氏针固定，肌腱断裂的行端端吻合，创面彻底止血.在创缘近端内显露相对应的指动脉和背侧静脉，并分别标记之，测量皮肤缺损的面积。皮瓣设计：根据手指皮肤缺损范围、形状在腕横纹处设计皮瓣，长、宽应比实际缺损面积大2-3mm，以桡动脉掌浅支在腕部体表投影（近侧腕横纹桡侧缘至舟骨结节尺侧连线）为皮瓣的轴线。皮瓣切取：手术在充气止血带下进行，沿皮瓣近侧缘切开皮肤，显露桡动脉及其掌浅支并确认其皮支入皮瓣内，注意保护皮下静脉，解剖出l-2条皮下静脉，并将正中神经掌皮支包含在皮瓣内，再将皮瓣由尺侧向桡侧在深筋膜面掀起，游离皮瓣，观察血运后，切断并结扎远近端血管，移植至手指创面。创面修复：根据受区血管蒂长度断蒂，将皮瓣移植至受区创面，调整位置后缝合固定，通过皮下隧道或切开与相应血管分别进行穿支动脉一指固有动脉，皮下静脉一指背静脉吻合重建皮瓣血液循环,供区创面皮内缝合。
2结果
19例皮瓣全部成活。1例术后24h出现血管痉挛，经及时换药及药物处理后好转；皮瓣外形无臃肿，均无需再次手术。术后随访4个月-8个月，平均6个月，手指屈伸活动功能与外观均满意。指腹缺损的行神经吻合两点分辨5．0—9．0mm。
3讨论
3．1解剖学基础：桡动脉在距桡骨茎突近侧缘1.09-3.60cm[3]自桡动脉主干桡侧发出，斜向舟骨结节尺侧缘走行，期间发出2-5支皮支营养腕部掌侧皮肤，其起始处直径约1.00-3.00mm，舟骨结节处直径约1.00-2.90mm，皮瓣回流有桡动脉伴行静脉及浅静脉两套系统，神经支配以正中神经掌皮支为主，皮瓣切取面积约4cm-2cm6cm-2cm,可以设计成以桡动脉掌浅支为蒂的待正中神经掌皮及掌长肌腱的复合组织修复手指皮肤及肌腱缺损。
3．2本术式的临床意义:由于显微外科技术的日益成熟及人们生活水平及质量要求的提高，对美观和功能的要求也不断增加，穿支皮瓣的出现符合当代组织移植发展的需要，对手指组织缺损的修复应以最小的供区代价换取最佳修复效果[4]。手部的功能精细而复杂，皮肤及皮下组织的结构与手掌其他部位有所不同。皮肤缺损的治疗显得更为重要，不适当的处理会对手功能造成损害。术者应选择与皮肤组织结构相似的皮瓣，而且皮瓣内含有可供吻合的神经，以便重建良好的感觉，防止术后发生萎缩[5]，影响功能与外形。而以桡动脉掌浅支为蒂的带正中神经掌皮及掌长肌腱的复合组织的临床应用恰恰符合这一原则。
3．3手术优缺点及手术注意事项:该游离复合组织皮瓣具有设计灵活，手术简便，不牺牲主干血管的特点，临床应用效果满意，伴肌腱缺损、可行一期肌腱移植，且皮瓣内可带供吻合的神经，根据手指皮肤缺损范围、形状切取桡动脉掌浅支游离皮瓣，一般能满足手指皮肤缺损的要求。该皮瓣具有以下优点：(1)供、受区基本在同一手术区域，切取方便，血管口径相当，吻合较易，不损伤轴心血管。供区可直接缝合，仅为一线性疤痕，不影响腕部的功能；(2)局部不增加多余刀口，最大限度地减少创伤和疤痕，外观好；(3)对不适宜行局部旋转、带蒂转移、不愿行足趾组织移植者和对外观要求较高者特别适合；（4）肌腱缺损病例可行掌长肌肌腱移植，无需再行多余手术切口（5)皮肤质量好，质地饱满，厚薄适宜，色泽接近手部皮肤。本手术的难度是术者要有过硬的显微外科基本功，对小血管吻合技术要求高，解剖游离需严格遵循微创原则，操作复杂费时，要求术者具有丰富的显微外科操作经验，并且手术有一定的风险。皮瓣设计略大于受伤创面；彻底清创是防止感染，保证血管吻合口通畅的关键，精细吻合血管。争取一次吻合成功，及时果断处理血管危象，术后积极主动进行屈伸锻炼，同时辅以物理康复治疗均有助于手指功能康复。
参考文献
[1]邓围权，邹锦考．应用手部岛状皮瓣修复拇指和手皮肤软组织缺损．中华显微外科杂志，201l，34：147．148．
[2]范启申王成琪郭德亮等微型皮瓣或组织瓣在手外科修复中应用中华显微外科杂志，1999年第2期No.21999
[3]梅劲，宋铁山，戴开字，等．人体皮动脉的解剖学定位定量研究．中国临床解剖学杂志，2006，24：236_239．
[4]刑进峰，施铁军，赵巍，等．微型组织瓣移植修复手部小型创面的临床研究[J]．浙江医学，2007，29(7)：661．
[5]陶圣,祥喻,爱喜郑,等正中神经掌皮支营养血管远端蒂肌皮复合瓣解剖学研究及临床应用中华手外科杂志2008年10月第24卷第5期ChinJhandSurg,October2008,Vol.24,No.5