龙小平邹金丽王丽琴（贵阳医学院第二附属医院贵州凯里556000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)25-0182-02
脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）[1]是指原发于脑内动脉、静脉和毛细血管的病变出血，以动脉出血为多见，血液在脑实质内积聚形成脑内血肿。脑内血肿可破入脑室或蛛网膜下腔，形成继发性蛛网膜下腔出血。其主要病因是高血压动脉硬化。2008年4月15日我科收治了1例高血压脑出血的患者，次日于CT室CT引导下行颅内血肿碎吸术及侧脑室引流术，术后经我科全体医护人员的精心治疗与严密观察和护理，使患者转危为安，于术后第6天颅内血肿明显引流出后拔出引流管，住院44天后康复出院。现报到如下。
1病例介绍
患者男，39岁，住院号：162331，因“突发右侧肢体无力，伴语言含糊1小时”于2008年4月15日上午6点钟急诊入院。1小时前，患者于起床小便时，突发右侧肢体无力，伴失语，无意识障碍、恶心、呕吐等不适。既往体健，嗜好烟酒，体形偏胖。入院时测体温36.2℃,脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压180/140mmHg,神志清楚，呈嗜睡状。查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，D≈3.0mm，对光反射灵敏，双眼右视受限，右鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右歪，右上肢肌力0级，右下肢肌力I级，右下肢肌张力稍高，左侧肢体肌力、肌张力正常。螺旋CT示：1.左侧基底节区出血并破入同侧脑室伴对侧梗阻性脑积水。2.蛛网膜下腔出血可能。入院诊断：1.高血压性脑出血。2.高血压病3级，极危组。患者入院4小时后，出现尿潴留，即予导尿，留置尿管。2008年4月16日中午于CT室CT引导下行颅内血肿碎吸术及侧脑室引流术。术前予5%GS250ml+冬非各50mg静脉滴注镇静。术后患者呈嗜睡状，双瞳圆形等大，D≈2.0mm,对光反射稍迟钝，血压150/90mmHg,烦躁不安，给予氟派啶醇、苯巴比妥钠镇静。并下鼻饲管。2008年4月21日术后第5天复查CT示：左侧基底节区出血引流术后改变（高密度出血灶明显减少，颅内少量出血灶及积气，左侧颞顶部头皮软组织肿胀），鉴于患者颅内血肿已明显引流出，术后第6天在常规消毒下拔出引流管，引流口沙布包扎。患者入院后给予脱水、降颅压、降血压、减轻脑水肿、抗感染、防治并发症等补液对症治疗，持续吸氧及心电监护。无并发症发生,44天后康复出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1做好解释工作向患者家属详细介绍穿刺原理，必要性及并发症和手术前后的注意事项，以取得患者家属的密切配合。
2.1.2常规备皮将患者的头发剃除，用肥皂水和温水洗净术区。操作时动作轻柔，不能过频过度翻动，以免出血加重或再出血。
2.2术中护理患者取平卧位，将头部抬高15°、偏向健侧，暴露患侧，患者躁动时用约束带将健侧肢体固定，遵医嘱给予安定30mg静脉注射镇静。术中严密观察患者神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度。如有异常及时报告医生,保持呼吸道通畅并做好护理记录。
2.3术后护理
2.3.1体位与环境抬高床头15～30°，减轻脑水肿，以利静脉回流，降低颅内压。术后患者取头偏向患侧，并与水平面呈15°～45°，以保持引流管通畅及呼吸道通畅。保持颅内压在0.98～1.96kPa之间。为防止患者拉扯引流管，必要时用约束带约束双手，床旁加床档。病房室温为18～23℃，湿度为50%～60%，保持空气新鲜、安静、整洁。限制探视人员，医务人员进入都要戴口罩、帽子、换鞋。室内每日用紫外线照射30min。地面和床栏、床头柜用1∶500消佳净液消毒。
2.3.2观察生命体征
2.3.2.1意识及瞳孔意识状态是判断病情及预后的重要指标。通过问答及对疼痛刺激的反应观察患者有无意识障碍。如患者由清醒转入昏迷或由浅昏迷转入深昏迷，则提示有颅内压增高或有再出血，应立即报告医生进行处理。瞳孔的改变是脑危象早期出现的重要指征之一。该患者由嗜睡逐渐转入清醒，双侧瞳孔圆形等大，对光反射灵敏，说明患者恢复较好。
2.3.2.2体温患者术后即有发烧，体温最高达39℃，给予戴冰帽，在腹股沟、腋窝、颈部等大动脉处冰敷，在物理降温过呈中，每30min测体温1次，并注意观察皮肤颜色及降温效果。出汗较多时，及时擦干汗液，更换内衣，保持床单位清洁干躁。并予抗炎药后，体温逐渐恢复正常。
2.3.2.3血压高血压脑出血患者术后再出血是直接影响手术效果的主要原因。患者术前血压180/140mmHg，术后血压波动在130—170/90—110mmHg，予利血平、硝苯地平缓释片、卡托普利等药物降血压。在应用药物降血压时，注意监测血压，每30min测血压一次。
2.3.2.4降颅压严格观察患者是否出现剧烈头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。患者入院后给予20％甘露醇200ml加压静脉输入Q8h,甘油果糖500ml静脉输入等降颅压，减轻脑水肿。
2.3.3引流术后的护理
术后2—4小时开放穿刺引流管。协助医生用生理盐水、尿激酶通过引流管冲洗血肿部位，直至冲洗流出液体颜色变淡变清为此。冲洗过程中要注意进出量平衡，随后用高浓度尿激酶喷洒在血肿腔表面，夹管4小时。其间若患者意识障碍，烦躁不安，双侧瞳孔忽大忽小至不等大，血压升高，呼吸缓慢不规则，应立即开放封闭的引流管，同时采取相应的抢救措施。另外要密切观察引流液的量、颜色、性质并及时记录。术后24小时，若引流量在100ml以内，引流袋低于头部10—15cm，若引流量超过100ml则调整引流袋于头部同高的位置，即距床面高10—15cm，以便于颅内气体排出。引流期间严禁将引流袋高高提起，防止引流液倒流，尽量避免牵拉引流管而损伤血肿内膜。在给患者翻身、治疗和护理时，应动作轻柔、缓慢，患者头部活动幅度不可过大，并固定好穿刺针，暂夹引流管，防止逆行感染及引流管脱落。保持引流通畅，随时检查引流管是否受压、扭曲、打折，发现问题及时解决。血肿引流置管时间为3—10天，置管期间存在着颅内感染及穿刺点皮肤感染的危险性。保持穿刺部位敷料干燥无污染，每天更换敷料1—2次，每天更换引流袋2次。进行各项治疗必须严格执行无菌操作。
2.3.4基础护理做好口腔护理、皮肤护理，按时翻身，按摩受压部位，留置导尿管保持通畅，按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒，防止并发症发生。准确记录24小时出入量，特别注意每小时尿量变化，若出现进出量不平衡或尿量＜25ml/h，应及时报告医生，采取相应治疗错施，防止脱水或补液过多引起心功能不全而加重病情。保持大便通畅。患者住院44天，无并发症发生。
2.3.5饮食护理患者术后即遵医嘱下鼻饲管，可喂流质饮食，如牛奶、豆浆、菜汤等，药品要研成粉末，在鼻饲和注药前后应冲洗管道，以防管道堵塞。为防止鼻饲后饮食反流，鼻饲速度不应过快，每次鼻饲量不超过200ml,并注意温度适宜。当患者吞咽反射恢复后，开始练习用勺喂水，确定吞咽功能正常后，进半流质、普食。患者自己能进半流质时于2008年4月22日拔出胃管。拔管时要先注入少量气体，以免食物在抽出时落入气管[2]。
2.3.6术后患侧肢体功能锻炼术后第一天为患者进行患侧肢体功能锻炼，2次/d，20min/次。先从活动一个小关节开始，再活动另一个关节，直至能够全方位被动屈伸运动，患者病情稳定后，教会患者用健肢带动患肢的主动运动，恢复期时，鼓励患者进行早期活动，先坐床边、坐轮椅，最后站立和行走。
2.3.7养生指导
2.3.7.1大病初愈，即使无后遗症，身体也很虚弱，不宜过劳。应慎起居，避风寒，节制房事，养成良好的生活习惯和饮食习惯，戒烟，戒酒，注意保持大便通畅，逐渐增加活动量。
2.3.7.2保持稳定的情绪，最好有一清净的环境，安静休养一段时间，不受外界因素的干扰，保持心气平和，有利于人体正气的康复。
2.3.7.3外出时要有家属陪同，嘱患者勿猛蹲猛起，防止摔伤，再度发病或引起骨折。并应经常用温水浸泡患肢，以促进气血运行。
2.3.7.4患者发病前常有先兆,如经常出现头痛、头晕、肢体麻木、震颤，以及一时性言语不利等症状时，应注意血压的变化，及早到医院诊治。
2.3.7.5坚持体育锻炼，增强机体对外邪的抵御能力。根据自身情况选择相宜的方法锻炼，有利于预防本病的发生和反复。
参考文献
[1]杨玉清,主编.神经内科临床护理质量控制规范与现代护理技术标准工作手册.北京:人民出版社,2007.7:129.
[2]张微微.脑出血及其并发症的内科治疗.内科急危重症杂志,2005,11(5):233.