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【摘要】本文主要是运用《金匮要略》中有关小便不利的原文实施系统归纳、分析级总结，研究仲景辨证论治小便不利的病因、涵义、治则治法、病机等方面的特点及规律，有利于对仲景辩治小便不利的学术特点进行挖掘和认识，同时通过对小便不利的病因病机进行逐渐的总结、深入的研究以及整体的归纳，制定仲景有关人体水液代谢的证治准则，为提升泌尿系统疾病小便不利提供相应的诊治方法，对疾病的治疗效果进行判断，为以后的治疗提供理论依据，扩充仲景经方治疗疾病的临床应用范围。
【关键词】《金匮要略》；小便不利；治疗规律
小便不利是证名。是说小便量减少、小便完全闭塞不通以及排尿困难等。作为古代汉族医学经典著作之一，《金匮要略》是东汉张仲景著作，也是我国现存的一部最早的对杂病进行诊治的中医专著[1]。在3世纪初撰写，作者原撰《伤寒杂病论》第十六卷中的杂病部分。经过晋王叔和整理之后，其古传本之一名为《金匮玉函要略方》。后北宋校正医书局林亿等学者依据当时所存的竹简文字重新编校，将其中医杂病为主的内容，改名为《金匮要略方论》。
1小便不利的涵义界定
1.1《伤寒杂病论字词句大辞典》指出：小便量少，排出不通畅，或者二者兼具，都称之为小便不利。[2]。导致小便不利的原因为，湿热阻滞、气不化津或者是水湿失于运化。在《金匮要略》是从病性对小便不利进行了界定、对其病性而言，主要分为寒热虚实，尽管有不同的症状差异，膀胱气化不利是引发其病因机制的主要原因。尿急、尿频以及较少的尿量，是临床上的主要症状。由此可见，尿量减少并非是小便不利的主要症状。张仲景所言小便不利，是说存在多种不同临床症状，因而小便不利的明确定义应为，其临床表现为：尿液具有异常色泽、尿频、尿急，通利不变，排出困难，同时还具有稀稠的质地或尿痛等症状。
1.2小便不利与癃闭、淋证之间的鉴别情况《黄帝内经》中，首先出现了癃闭，《黄帝内经》中较为相信的论述了癃闭，作为一种综合性的称谓，它具有闭、癃、胞痹、气癃、小便闭以及不得小便等多种病症。《素问?宣明五气论》中指出：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”[3]；《灵枢?本输》中曰：“实则闭癃，虚则遗溺”，然而，这是的癃闭还没有得到统一的病症名，而“癃”并非是其主要症状。随着时代的变迁，现代医学也逐渐加深了对癃闭认识度，能够比较清晰的阐述癃闭的病理机制和病因。在《类证治裁?闭癃遗溺》中，清代医学家林珮琴中指出“闭者，小便不通；癃者，小便不利……，闭为暴病，癃为久病。闭则点滴不通……癃则滴沥不爽”【3】，因而癃闭的症状主要是表现为：不通畅、闭塞、点滴而下，并且不容易排尿。明清时代的医学家就已经能够显著区分“癃”、“闭”。但是通过临床观察得出两种病症多同时存在，两者又可以相互转变，因而现代临床多将两者合并谈论，称为癃闭[4]。
淋证是说淋漓不尽、小便频急，小腹拘急，尿道涩痛，以腰腹疼痛为主要表现的一种病症。淋证首先出现在《内经》中，“淋之为病，小便如粟粒状小腹弦急，脐中疼痛为主””[5]。杨宇峰学者通过对历代医学家对淋证的认识的研究，指出淋证的主要症状为：邪实之证，肾脏和膀胱为主要的病变位置，膀胱表现湿热，因实致虚，导致脾气的长期虚陷和不足，引发身体虚弱。气阴两虚等脏器虚损的情况，也可以出现正虚，湿热邪气未尽，气血瘀滞等虚实夹杂的现象。
由此得出，淋证和癃闭虽然均表现为小便不利，同时都与脾脏、肺脏以及肾脏等脏腑功能失调相关的，但是两者均有不同，不可一并而论，对病情轻重来说，和仲景所论的小便不利相比，癃闭具有更严重的症状；辨别和分析主症，小便不利的情况同时存在于淋证中，而小便不利则与淋证并不存在相关性，通过临床病因和病症，都可对两者进行鉴别[6]。
2小便不利的病因病机
《金匮要略》中指出引起小便不利的原因主要包括四点，有上燥下寒水停型；膀胱气化不行型；脾肾亏虚、湿热加瘀型；水热互结伤阴型等[7]。
2.1上燥下寒水停型：小便不利主要是因为水气内停、气不化和因肾阳虚导致的。
2.2膀胱气化不行型：“脉浮，微热消渴，小便不利者，宜利发汗、小便、五苓散主之”。这一类型主要因表邪未解.[8]，
2.3脾肾亏虚、湿热加瘀型依据考证而是《外台秘要》、《千金要方》中对小便不利治疗的方剂。本条的小便不利共有三方，病同证异应同病异治，虽然具有不同的证候，但是程度有所不同，也应该异治，这一证型是说中医的整体辨证论治及思维[9]。
3治则治法
仲景辨证治疗的重要法则为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。人体排出糟粕和尿液的主要方式，就是小便，通利小便，有小便排出在体内潴留的水湿之邪，能治疗各种小便不利的症状。通小便应以《伤寒论》中存在津液，确保胃气为治法治则，为了规避伤津耗液，不可忘利小便[10]。而且，《金匮要略》中指出：气机畅通协调，水湿邪气方得以消散，在临床上根据邪气所在的不同位置，对不同的治疗方法进行实施，宗旨是为邪气提供出路，同时依据汗而发之、引而竭之和有在下者等等治疗原则。
综上所述，随证治之，给邪出路是张仲景治疗小便不利的主要原则，补益脾肾、滋阴清热等是其主要的治疗方法。但在临床诊治过程中，应依据不同的症状，分清主次病因病机实施辩证治疗。同时通过对小便不利的病因病机进行逐渐的总结、深入的研究以及整体的归纳，制定仲景有关人体水液代谢的证治准则，为提升泌尿系统疾病小便不利提供相应的诊治方法，对疾病的治疗效果进行判断，为以后的治疗提供理论依据，扩充仲景经方治疗疾病的临床应用范围，减轻患者的痛苦。
参考文献：
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[5]李群林，昌先高，姚宏多.《金匮要略》小便不利病机辨治初探[J].甘肃中医学院学报.1993，22（03）：752-753
[6]陈培村.“小便不利，则不是淤血症”吗?[J].辽宁中医杂志.1986，30（03）：186-187
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[9]沙子仲.《金匮》小便不利证治浅析[J].中医函授通讯.1990（02）：55-57
[10]李群林，昌先高，姚宏多.《金匮要略》小便不利病机辨治初探[J].甘肃中医学院学报.1993（03）：102-104