黎安良1高鸿2林少峰1龙娟1
（1贵州医科大学贵州贵阳550000）
（2贵州医科大学附属医院贵州贵阳550000）
【摘要】目的：评价听诊法确定气管导管套囊压力的效果。方法：120名择期全麻手术患者，ASAⅠ-Ⅱ级,性别不限,气管插管后随机分M组和T组，每组60例。M组采用经验法给气管套囊注气，T组采用听诊法给套囊注气，然后两组均用压力换能器测定套囊压力，确定无漏气后机械通气静吸复合麻醉下完成手术。术后24h对患者进行访视，记录患者咽痛、咳嗽、咳痰、声音嘶哑及血丝痰情况。结果：M组套囊压力明显高于T组（P＜0.05），M组患者术后咽痛、咳痰、声音嘶哑发生率明显高于T组（P＜0.05）。结论：听诊法确定气管导管套囊压力可在合适的套囊压力下封闭气道，又能明显减少插管后气道并发症，值得临床推广。
【关键词】听诊法；气管导管；套囊；压力
【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）14-0176-02
TheClinicalobservationistodetermineoftheoptimumpressreaboutendotrachealcathetercuffbyauscultation
LiAn-liang,GaoHong，LinShao-feng,LongJuan.DepartmentofAnesthesiology?HospitalAffiliatedtoGuiyangMedicalUniversity，Guiyang550004,China,Correspondingauthor:GaoHong
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectofthemethodtodetermineendotrachealtubecuffpressuremethod.MethodsOnehundredandtwentypatientswith(ASA)physicalstatusIorIIundergoingtheelectiveoperationundergeneralanesthesiawererandomlypidedintotwogroups(n=60each).OnegroupisempiricalinflationcalledM.TheothergroupistodeterminetheoptimaltheendotrachealtubecuffpressurethroughusingauscultaorymethodcalledT.MessuringpressureofusingpressuretransducerafterintubationbytwokindsofMethodstoinflatethecuff.Tocompletetheoperationundertheconditionofmechanicalventilationwithnoairleakage.recordingthepressurevalueaftertheoperate24h.Thepatientswereaskedtoabserveifsorethroat,cough,expectoration,hoarsenessandbloodstreakedsputum,recodingtheResultsaftervisiting.ResultThepressureintheMgroupwassignificantlyhigherthanthatintheTgroup(P＜0.05).IntheMgroupphlegmandhoarsenesswassignificantlyhigherthanthatinTgroup(P＜0.05),thereisstatisticalsignificance.ConclusionThestudyconfirmsthatausculatation-guidedETTcuffinflationisaneffectivewaytosealtheairwayandassociateswithalowerETTcuffpressureandlowerincidenceofcuff-relatedcomplications.Itisworthyofclinicalpromotion.
【Keywords】auscultationendotrachealintubationcuffpressure
气管插管机械通气患者的气管黏膜均有不同程度损伤，随着气管导管套囊压力升高，术后并发症发生率增加[1]。有文献报道，气管插管术后咽痛和声音嘶哑等并发症发生率超过50%[2-3]，大大影响患者术后满意度。而临床麻醉中普遍使用经验法手捏外套囊给气管套囊充气，充气后套囊压力并不清楚，过高的套囊压力将会导致严重气道损伤，故寻找一种安全有效的最低压力套囊注气方法非常必要。本研究采用听诊法和经验法给气管插管后套囊注气，通过比较两种方法下套囊压力变化，为临床麻醉管理及ICU长时间机械通气病人气道管理提供理论依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究时间为2014年4月至2014年10月，经贵州医科大学附属医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。120名择期全麻手术患者，15～70岁，性别不限，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前无咽喉部不适、咳痰、咳嗽、声嘶等症状，无心肺疾患和肝肾功能异常。排除标准：气管插管次数大于1次，术中体位改变，机械通气时间小于1h或大于5h。按随机数字表法将患者分为两组，经验组（M组）和听诊法组（T组），每组60例。
1.2麻醉方法
两组患者入手术室后常规监测BP、HR、SPO2，开放上肢静脉，予钠钾镁钙葡萄糖注射液进行补液。麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑0.1mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼3ug/kg、依托咪酯3mg/kg进行常规诱导后经口明视气管内插管(导管内径：男性7.5mm,女性7.0mm),插管前在两组气管导管套囊处均匀涂抹复方利多卡因软膏2g,所有患者均1次成功。接呼吸机机械控制通气，VT8ml/kg，f12次/分，脉搏血氧饱和度100%、呼末二氧化碳分压35～42mmHg。麻醉维持：静脉持续恒速泵注丙泊酚4～5mg/kg/h（得普利麻）、瑞芬太尼4ug/kg/h，联合七氟烷吸入，MAC1.2～1.5,术中间断追加维库溴铵和芬太尼进行手术。
1.3实验方法
完成气管插管后，M组凭经验给气管套囊充气，手捏主观感受套囊充盈程度，听诊器置于双上肺使用手控呼吸听双肺是否对称以确定导管位置，换成机控模式，固定导管，同时将一次性换能器快速校零接与外套囊充气端测压，记录其压力值。T组用10ml注射器先给套囊充入适当空气，凭手捏感受其程度（比鼻尖软比嘴唇硬）,听诊器置于双上肺使用手控呼吸听双肺是否对称以确定导管位置，换成机控模式，固定导管，将听诊器置于甲状软骨旁听是否存在漏气声同时以1ml速度缓慢抽气，当能听到漏气声时再向套囊内以每次0.5ml缓慢充气，充至刚好不能听到漏气声为止，观察风箱及监护是否漏气，确定此时为最适套囊压力。同时将一次性换能器（美国爱德华公司，PX2600）快速校零接与外套囊充气端测压，记录其压力值。
1.4观察指标
T组及M组完成最后套囊注气后，测定套囊压力，记录手术持续时间、机械通气时间。术后24h对患者随访，记录气管插管相关并发症咳嗽、咳痰、咽喉痛、声音嘶哑和血丝痰的发生情况。
1.5统计分析
采用spss19.0数据包进行统计分析，计量资料采用x-±s，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05说明差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者年龄、身高、体重、手术时间、机械通气时间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组套囊压力比较，M组明显高于T组（P＜0.05）。结果见表１。
2.2两组患者术后24h咽痛、咳嗽、血丝痰发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；M组术后24h咳痰和声音嘶哑发生率明显高于T组（P＜0.05）,差异有统计学意义。结果见表2。
3.讨论
目前普遍认为，气管导管套囊内压力在20～30cmH2O而无漏气最为理想[4-5]。充气过少，达不到理想的封闭状态；充气过多则囊内压过高，压迫气管壁，造成局部气管黏膜坏死脱落，严重者出现局部溃疡，甚至形成瘢痕导致气管狭窄。有文献报道[6]，套囊压力高于30cmH2O时，气管血流灌注减少，超过50cmH2O气管血流将会停止。而人体胶体渗透压约为25mmHg,而毛细血管动脉端压力平均30mmHg,静脉端为12mmHg，组织间隙中组织间液压为10mmHg,组织间液胶体渗透压为15mmHg。全麻气管插管时若套囊充气超过10mmHg甚而达到或超过20mmHg,套囊所压迫的气管黏膜局部将出现咽喉和部分主气管粘膜水肿，患者即会出现咽部不适、咽痛、咳嗽咳痰、声音嘶哑等症状，甚至高套囊压力长时间压迫气管粘膜壁则导致症状加重,气管的缺血性损害主要是黏膜灌注压力与套囊压力失衡的后果。
临床上给气管导管套囊注气方法很多，如手指捏感法、固定注气法、压力表法，却没有一种是公认安全有效的方法。手指捏感法在临床中广泛应用，却发现在院前急救、重症监护及手术室内患者气管插管后套囊充气压力往往过高[7-8]，表明其方法并不可靠[9]。Svenson等[10]研究表示，58%的患者气管插管后套囊压力高于30mmHg，如此高的套囊压力长时间压迫必然导致气道粘膜损伤。而压力表法并不被广泛使用，特别对于基层医院缺乏相应压力表。因此，本研究使用听诊器听诊甲状软骨漏气声确定套囊压力，即可达到适宜套囊压力，而所用听诊仪器为我们日常必备工具。
在本研究中，M组套囊压力为35.43±21.28mmHg,远高于推荐20～30cmH2O,此压力会导致气管粘膜血流灌注减少。而通过T组采用听诊法指导气管插管套囊充气，测定压力为（12.22±5.87）mmHg，明显低于M组套囊压力，说明听诊法确定导管套囊压力是可行的、安全的，所产生的套囊压力不会影响气道粘膜组织灌注。术后24小时随访情况，M组声音嘶哑与咳痰的发生率均高于T组，差异有统计学意义，表明套囊压力高低与术后气道并发症直接相关，因为过高的套囊压力会压迫气管粘膜，导致气道粘膜水肿、渗出，导致术后咽部不适、咳痰等症状。另一解剖研究表明，声带下缘6～10mm是喉返神经易损区，若导管套囊位置过低，压迫该部位，易导致声带麻痹。导管套囊压过高时，套囊压迫甲状软骨沟后方的喉返神经前支，也引起声带麻痹，即出现术后声音嘶哑。在本研究中使用听诊法指导气管导管套囊充气，压力虽低，却可密闭气道，在有效保证不漏气情况下大大减少相关并发症的发生，病人满意度好。
综上所述，听诊法确定气管导管套囊压力可在合适的套囊压力下封闭气道，又能明显减少插管后气道并发症，值得临床推广。
【参考文献】
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