宗和利1黎孝平2
(1重庆市铜梁县旧县中心卫生院402565)
(2重庆市铜梁县人民医院402560）
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0018-01
幽门螺旋杆菌﹙Helicobacterpriori，HP﹚是慢性活动性胃炎、消化性溃疡的重要病因，与胃癌、胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤密切相关[1]。
无论是发达国家或者是发展中国家，其感染率都较高。国内临床上根除幽门螺旋杆菌已有共识[2]。根除幽门螺旋杆菌能使胃黏膜炎症消退，溃疡愈合。所以幽门螺旋杆菌根除治疗已在临床上广泛开展，通常使用抗生素联合质子泵抑制剂或铋剂治疗,疗程1-2周。本文结合自己的临床实践，谈谈基层医院抗幽门螺旋杆菌治疗的药物选择。
幽门螺旋杆菌的致病与HP的定植、HP毒素、细胞毒素相关蛋白和Cag致病岛对胃粘膜的损伤、宿主的免疫应答介导的胃泌索和生长抑素调节失衡所致胃酸分泌异常等有关[3]。HP能抑制EGF与其受体结合；抑制EGF刺激胃上皮细胞增殖也是造成溃疡发生和影响溃疡愈合的因素。HP感染破坏了胃酸正常的反馈机制和胃十二指肠粘膜的屏障功能，在胃酸的作用下球腔粘膜转化为胃上皮化生，其发生程度同球腔pH高低呈正相关。细胞毒素相关蛋白和Cag致病岛阳性菌株的毒性更大，与消化性溃疡和胃癌的发生更为密切。
根据HP国际会议和国内HP协作组会议达成的共识，HP的根除治疗分为必须治疗、支持治疗、不支持治疗和不明确四种情况。所以并非所有HP感染的病人都需要根除HP治疗，HP根除治疗必须在HP检测精确无误的情况下实施。一般而言：消化性溃疡、低度恶性MALT淋巴瘤、早期胃癌术后，必须给予HP根除治疗；胃炎伴明显异常、长期或正在使用NSAID类药物、有胃癌家族史者，支持HP根除治疗；预防胃癌、无危险因素的个人希望治疗者，则不支持HP根除治疗；功能性消化不良、反流性食管炎、胃十二指肠以外的疾病，为HP根除治疗不明确病例。由于HP的治疗方案不断更新与发展，一些HP根除治疗率很高的治疗方案，随着时间的推移根除率有所下降。笔者多年基层医院临床实践，探索出抗幽门螺旋杆菌治疗的药物疗效：单用一种抑酸剂（PPI，或H2受体阻滞剂），或一种抗生素，或一种铋剂等，HP根除率很低；二药联合方案：抑酸剂与单一抗生素配合，或抑酸剂与铋剂配合，或铋剂与单一抗生素配合，其优点是副作用少而轻，依从性好；缺点是疗效不稳定且偏低，易产生耐药；三药联合方案：抑酸剂与二种抗生素联用,或铋剂与二种抗生素联用，其优点是明显提高了HP的根除率，若感染的菌株耐药，其根除率会降低；三药联合治疗失败后，则可改用四药联合方案（即在传统的三联疗法基础上，加上H2受体阻滞剂，或在质子泵剂、抗生素基础上，加用铋剂）,或加大剂量，延长疗程；疗程为7-14天。其具体治疗方案如下:
一、质子泵抑制剂为基础的三联疗法
质子泵抑制剂联合二种抗生素疗法：是目前使用最广泛的方案。①PPI标准剂量,联合阿莫西林1gBid，甲硝唑0.4gtid,疗程7-14天；②PPI标准剂量,联合克拉霉素0.375g（或0.5g）Bid,甲硝唑0.4gtid，疗程7-14天；③PPI标准剂量,联合四环素0.5gtid，甲硝唑0.4gtid，疗程7-14天；④PPI标准剂量,联合阿莫西林1gBid，克拉霉素0.375g（或0.5g）Bid,疗程7-14天。⑤上述方案中的甲硝唑,以左氧氟沙星0.2g,Bid,疗程7天替代。
二、H2受体阻断剂为基础的三联疗法
H2受体阻断剂联合二种抗生素的三联疗法：①雷尼替丁0.3g，Bid，6-8周，阿莫西林0.5gtid，甲硝唑0.4gtid，疗程2周；②雷尼替丁0.3g，Bid，6-8周，克拉霉素0.375g（或0.5g）Bid,甲硝唑0.4gtid，疗程2周；③雷尼替丁0.3g，Bid，6-8周，联合四环素0.5g，甲硝唑0.4gtid，疗程2周；④雷尼替丁0.3g，Bid，6-8周，克拉霉素0.375g（或0.5g）Bid,疗程2周。⑤上述方案中的甲硝唑,以左氧氟沙星0.2g,Bid,疗程7天替代。该方案根除HP的效果及抑酸效果不如以质子泵为基础的三联疗法。
三、铋剂为基础的三联疗法
铋剂联合二种抗生素的三联疗法：①铋剂标准剂量，联合阿莫西林1gBid，甲硝唑0.4gtid,疗程14天；②铋剂标准剂量,联合克拉霉素0.375g（或0.5g）Bid,甲硝唑0.4gtid，疗程14天；③铋剂标准剂量，联合四环素0.5g，甲硝唑0.4gtid，疗程14天；④铋剂标准剂量，联合阿莫西林1gBid，克拉霉素0.375g（或0.5g）Bid,疗程14天。⑤上述方案中的甲硝唑,以左氧氟沙星0.2g,Bid,疗程7天替代。
四、四联疗法
1.质子泵抑制剂、铋剂为基础的四联疗法：质子泵抑制剂、铋剂联合二种抗生素疗法：①PPI、铋剂标准剂量,联合阿莫西林1gBid，甲硝唑0.4gtid,疗程7-14天；②PPI、铋剂标准剂量,联合克拉霉素0.375g（或0.5g）Bid,甲硝唑0.4gtid，疗程7-14天；③PPI、铋剂标准剂量,联合四环素0.5g，甲硝唑0.4gtid，疗程7-14天；④PPI、铋剂标准剂量,联合阿莫西林1gBid，克拉霉素0.375g（或0.5g）Bid,疗程7-14天。⑤上述方案中的甲硝唑,以左氧氟沙星0.2g,Bid,疗程7天替代。
2.质子泵抑制剂、H2受体阻断剂为基础的四联疗法：质子泵抑制剂、H2受体阻断剂联合二种抗生素疗法：①PPI标准剂量,雷尼替丁0.3g，Bid，6-8周，联合阿莫西林1gBid，甲硝唑0.4gtid,疗程7-14天；②PPI标准剂量,雷尼替丁0.3g，Bid，6-8周，联合克拉霉素0.375g（或0.5g）Bid,甲硝唑0.4gtid，疗程7-14天；③PPI标准剂量,雷尼替丁0.3g，Bid，6-8周，联合四环素0.5g，甲硝唑0.4gtid，疗程7-14天；④PPI标准剂量,雷尼替丁0.3g，Bid，6-8周，联合阿莫西林1gBid，克拉霉素0.375g（或0.5g）Bid,疗程7-14天。⑤上述方案中的甲硝唑,以左氧氟沙星0.2g,Bid,疗程7天替代。
抗幽门螺旋杆菌治疗应注意的几个问题：
一、由于
HP对甲硝唑、阿莫西林等抗生素的耐药率逐渐升高，导致HP的根除率下降。一线用药失败后，可供选择的药物较少，应选择对HP无耐药，或耐药较低的抗生素。其选药原则，应从药物的疗效、费用、依从性、药物的副作用、疗程等几方面综合考虑。有条件的还可根据病原学及药敏试验结果来选用抗菌药物。
二、根除
HP治疗可显著降低消化性溃疡再出血率。HP被根除后，应继续抗溃疡治疗4-6周，以确保溃疡愈合质量，减少复发及再出血。
三、HP根除治疗后的维持治疗。个人认为：HP阴性的消化性溃疡；HP根除后溃疡复发，且HP阴性者；巨大胃溃疡合并出血者；消化性溃疡老年患者；长期服用NSAID者；高胃酸分泌及胃排空快的患者均须给予抑酸剂维持治疗。
四、维持治疗的药物选择。H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂二者的疗效相似，但H2受体拮抗剂有经济上的优势，尤为基层医院医生所接受。
总之，只有正确、合理的选择抗幽门螺旋杆菌药物，才能有效根除幽门螺旋杆菌。
参考文献
[1]胡伏莲．幽门螺杆菌感染诊疗指南[M]．北京：人民卫生出版社，2006：20—41．
[2]中华医学会消化病学分会．幽门螺杆菌共识意见[J]．中华消化杂志，2004，24(2)：126—127．
[3]唐辉.幽门螺旋杆菌治疗的临床分析[B].中华综合临床医学杂志2007.lO第9卷第5期