徐永乐（广东省高要市人民医院广东高要526100）
【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0211-01
上消化道出血（uppergestrointestinalhemorrhage,UGIH）近年有增多趋势，而老年人由于自身器官老化，生理代谢有其特殊性，出血亦有其特点。如何进行正确的诊断和治疗，应当引起重视。为探讨老年人UGIH的病因及特点、死亡因素，现将我院2006年1月～2010年12月收治的113例老年UGIH进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组113例，男性77例，女性36例；年龄60～87岁，平均68.7岁。
1.2临床表现单纯黑便63例，占55.8%，单纯呕吐咖啡色胃内容物者27例，占23.9%，呕吐伴黑便者23例，占20.4%，因UGIH原因直接入院83例，其余30例因其他疾病入院，住院期间检查诊断为或合并有UGIH。在全部患者中，出血1次为76例，2次为33例，3次以上4例。
1.3诊断依据①胃镜检查活动性出血或病灶基底部呈棕褐色附着血凝块、血痂或粘膜上有出血斑；②手术探查；③从鼻胃管吸出血性物或大便潜血连续阳性并排除食物因素。
1.4病因消化性溃疡48例，急性胃粘膜病变24例，食管癌胃癌8例，食道静脉曲张16例，贲门撕裂3例，有14例因无法进一步检查而临床病因不明。
1.5合并症本组共有64例有全身慢性疾病，占56.6%，其中36例有2种慢性病，26例有3种以上慢性疾病，主要为冠心病、脑血管疾病、慢性肝炎和肺心病、高血压病。
1.6治疗与转归本组主要采用内科保守治疗，补充血容量、输血或浓缩红细胞，静脉应用奥美拉唑和/或奥曲肽，部分病人从鼻胃管中注入凝血酶或去甲肾上腺素冰盐水。同时针对相关疾病积极治疗。本组手术治疗17例，包括食道静脉曲张环扎术加脾切除9例，胃大部分切除8例。死亡16例，占14.2%，直接因UGIH死亡6例，均为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，不明原因2例，其余8例死于全身慢性疾病恶化或出血后并发症。
2讨论
2.1病因在本组资料中，消化性溃疡仍为首要致病因素，急性胃粘膜病变居第二，与传统观念不同，这可能与老年人的特点有关：①由于老年人患心血管疾病比例相对较高，一般服用阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药的患者增多，另外因各种慢性病服激素、抗生素或化疗药物等，它们大多可损伤或破坏胃粘膜屏障，且有些药可使凝血机制发生障碍而导致上消化道出血。②老年人因代偿阈值下调，凡遇严重病变，如心、脑、肺功能不全时，机体易处于应激状态，而引起急性胃溃疡损害，导致UGIH。由于老年人UGIH与酸相关疾病有密切关系，因此对于该类病人，常规应用质子泵抑制剂和/或奥曲肽有效。老年人由于其器官功能的特殊性，机体遭受严重打击，如手术、脑出血、心肌梗塞等情况下，易发生应激性溃疡，其影响是由于胃、十二指肠局部粘膜损害因素和保护因素之间失去平衡所致，而出血发生则很难控制，故目前主张对于应激状态下的患者也常规应用质子泵抑制剂或奥曲肽，以作预防。本组UGIH患者另一临床特点是：典型上腹痛症状较少，部分出现背部和胸骨剑突上，曾疑诊为心绞痛。
2.2诊断早期胃镜检查应作为患者能够耐受情况下的首选，其优点在于：①能迅速明确出血病因、病灶大小、数目，能查出浅表细微的粘膜病变，可以预测是否进一步出血，正确及时地为临床医生提供治疗措施的选择依据；②能准确选择手术对象，避免对炎症，糜烂性，贲门粘膜撕裂出血等盲目手术；③通过内镜选择适当的止血治疗，缩短疗程，提高疗效；④可早期发现胃粘膜恶变。本组8例癌变均为胃镜确诊，36例胃镜下止血病例，均获得良好疗效。
2.3防治老年人是一个特殊群体，患各种全身性疾病和重要器官疾病的机会较多，当处于应激状态时，应予以强有力的胃粘膜保护剂和制酸剂以减少应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血。在消化性溃疡活动期应减少体力活动和精神紧张，避免使用对胃粘膜有损伤的药物，必须使用时可加用胃粘膜保护剂。饮酒能促进胃酸分泌和破坏胃粘膜屏障，导致溃疡病发生和复发，增加消化道出血机会，特别是酗酒，可直接致急性胃粘膜病变而出血，也可因剧烈呕吐而致贲门粘膜撕裂而出血。本组3例皆因饮酒后剧烈呕吐所致。在本组死亡病例中有8例是死于严重的全身慢性疾病恶化和并发症，因此，积极治疗全身性慢性疾病，防治合并症是减少应激性溃疡出血的机会，提高老年人UGIH生存率的关键。