李娜尹艳英罗胜田(大庆油田总医院163001)
【中图分类号】R556【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0136-02
【摘要】目的讨论妊娠合并贫血的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结论我国孕妇贫血的诊断标准是红细胞计数<3.5×1012／L、血红蛋白值％100g／L，血细胞比容(HCT)＜0.30。
【关键词】妊娠贫血诊断
贫血是妊娠期最常见的一种合并症，WHO资料显示妊娠期贫血的发生率约为50％。妊娠期贫血可对母儿造成一定危害，重度贫血可引起贫血性心脏病及严重感染，胎儿易出现生长受限、胎儿窘迫，严重者危及母儿生命。
贫血类型以缺铁性贫血最多见，占95％，其次为巨幼细胞性贫血和再生障碍性贫血。妊娠合并巨幼细胞贫血，临床上以叶酸缺乏所致较多见。叶酸缺乏增加了胎儿神经管畸形的发生率。严重者可引起流产、早产、死产、胎儿宫内发育受限及妊娠高血压疾病等。孕妇可发生贫血性心脏病，甚至死亡。妊娠合并再生障碍性贫血少见，临床上以贫血、出血、感染为主要表现。但后果严重，病因未明确，1／3与病毒感染、化学放射性物质、感染、白血病以及免疫系统疾病有关，另2／3患者病因不明。
一、诊断步骤
(一)病史采集
1.妊娠妇女多有乏力、头晕、皮肤苍白、毛发干燥、指甲脆薄等症状与缺铁性贫血有关；巨幼细胞性贫血多发生在妊娠后半期，症状为低热、水肿且合并手足麻木、针刺等周围神经炎症状；而再生障碍性贫血主要表现为进行性贫血、皮肤出现反复感染；
2.既往史既往月经过多等慢性失血性疾病和长期营养不良史提示缺铁性贫血；孕妇长期偏食、挑食或有慢性消化道疾病影响叶酸和维生素B12的吸收是巨幼细胞性贫血的高危因素；妊娠合并再生障碍性贫血多数既往无贫血史、无不良环境和有害物质接触史。
3.家族史家族中是否有地中海贫血病史等。
(二)体格检查
1.孕妇贫血的体征皮肤黏膜苍白征等。
2.胎儿受影响的体征妊娠合并贫血严重者可导致胎儿发育受影响，出现胎儿发育迟缓的表现，如宫高、腹围增长低于正常等。孕妇夫妻双方若为地中海贫血基因携带者，胎儿有1／4可能为重度地中海贫血患者，重度a地中海贫血胎儿表现为全身水肿(即Bart水肿胎)。
(三)门诊资料分析
孕妇出现外周血血红蛋白下降，结合病史和体格检查分析孕妇有贫血可能，应继续进行实验室检查以明确诊断。
(四)辅助检查项目
包括外周血血象、红细胞脆性筛查、血清铁及叶酸浓度等，必要时骨髓涂片检查。
二、诊断对策
(一)诊断要点
WHO规定妊娠期贫血标准是血红蛋白值<110g／L及血细胞比容<0.33。由于妊娠期血容量增加的特点是血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释，故我国孕妇贫血的诊断标准是红细胞计数<3.5×1012／L、血红蛋白值％100g／L，血细胞比容(HCT)＜0.30。
1.缺铁性贫血①血象为小红细胞低色紊陛贫血，红细胞平均体积(MCV)<80fl，血细胞比容＜0.30，血红蛋白值的降低幅度相对较红细胞值的降低幅度大，而白细胞和血小板计数正常。②血清铁<6.5μmol／L(35μg／d1)，铁饱和度<0.15。③骨髓象表现为幼红细胞增生活跃，多为中幼红细胞和晚幼红细胞。幼红细胞有丝分裂较多。
2.巨幼红细胞性贫血①血象属大细胞性贫血，MCV>100fl，可呈现全血细胞减少，红细胞大小不等，以大卵圆形红细胞为主；中性粒细胞分叶过多，有6叶或更多；网织红细胞数正常或轻度增多。②血清叶酸<6.8nmol／L(3ng／m1)，红细胞叶酸％227nmol／L(100ng／m1)，维生素B12％74pmol／L(100pg／m1)。血清铁及转铁蛋白饱和度正常或高于正常。③骨髓象。骨髓增生活跃，以红细胞系为主，各系均可见巨幼变，细胞体积大，核发育明显落后胞浆；巨核细胞减少。
3.再生障碍性贫血①外周血象呈现全血细胞减少，主要特点是血小板的减少最为明显。②确诊必须有赖于骨髓穿刺涂片检查。多部位增生减少，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减少，淋巴细胞相对增高。
(二)临床类型
妊娠期贫血可分为四度：轻度贫血：RBC(3.0～3.5)×1012／L，Hb81～100g／L；中度贫血：RBC(2.0～3.0)×1012／L，Hb6l～80g／L；重度贫血：RBC(1.0～2.0)×1012／L，Hb31～60g／L；极重度贫血：RBC≤1.0×1012／L，Hb≤30g／L。
(三)鉴别诊断要点
要注意排除妊娠合并其他疾病导致的贫血。注意孕前有无引起贫血的慢性疾病，比如：肾功能衰竭、肝病、慢性感染、全身炎症、癌症、胃肠疾患等。孕期要排除与妊娠相关的出血性疾病，如孕早期有阴道流血史，需考虑流产和葡萄胎的可能，孕中晚期无痛性反复阴道流血要考虑前置胎盘，腹痛伴内出血症状则有胎盘早剥的可能。
参考文献
[1]王文广.北京孕妇缺铁性贫血［J］.营养学报，1984，6(2):135.