张月梅（通讯作者）(江苏省宝应县妇幼保健院江苏宝应225800)
【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0220-01
【摘要】目的探讨腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的手术方法、适应症、术后疗效及临床应用价值。方法回顾性分析2008年08月～2010年07月腹腔镜下子宫肌瘤剥除术88例（观察组）和同期开腹子宫肌瘤剥除术75例（对照组）患者术中和术后情况。结果88例中，86例成功实施了腹腔镜手术，且术中出血量、术后体温恢复天数、术后住院天数均少于对照组，未发生任何并发症。结论腹腔镜下子宫肌瘤剥除术术中出血少，术后恢复快，住院时间短值得临床广泛应用。
【关键词】腹腔镜子宫肌瘤子宫肌瘤剥除术
1资料与方法
1.1一般资料观察组88例子宫肌瘤患者，年龄最小28岁，最大58岁。肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤66例，有蒂浆膜下肌瘤19例，阔韧带肌瘤3例。最大肌瘤直径13cm，最小肌瘤直径1.5cm，有2例转为开腹手术。对照组75例子宫肌瘤患者，年龄最小20岁，最大60岁。肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤60例，有蒂浆膜下肌瘤10例，阔韧带肌瘤5例。最大肌瘤直径14cm，最小肌瘤直径1.0cm。术前常规行宫颈细胞学检查，月经紊乱者行宫腔镜下子宫内膜采取术，排除子宫内膜恶性病变。
1.2手术方法（1）麻醉采用持续硬膜外神经阻滞联合静脉复合麻醉。（2）体位：均取头低足高仰卧位。（3）手术步骤：常规消毒铺巾后，于脐轮处上缘或下缘做一长约10mm的弧形切口（沿脐轮走向），气腹针穿刺进腹，充入CO2气体2L左右，至腹内压达1.87Kpa。10mmTrocar穿刺进腹，置入腹腔观察镜，在观察镜引导下，避开腹壁血管，在左右下腹部（相应髂前上棘内侧5cm处）分别做一长约5mm及10mm子切口（以主刀位置决定稍大切口），予5mm、10mmTrocar穿刺进腹，置入手术器械先探查腹腔内有无粘连，并检查子宫肌瘤的大小和数目，予穿刺针抽取稀释后缩宫素20u注入肌瘤假包膜层用单极电钩于肌瘤突出最明显部位切开包膜或子宫肌层，暴露肌瘤，并分离周围组织，用齿抓钳夹持肌瘤旋转并提起肌瘤，沿包膜分离，剥出肌瘤，电凝止血，创面予1号华利康线间断缝合，剥出肌瘤以电动旋切器或机械旋切器切成条状，经10mm切口分次取出，常规送病理检查。对于合并盆腔粘连附件病变者，根据粘连性质行粘连分解，异位灶热凝，输卵管造口或卵巢囊肿剥除术，所有病例术后1个月、3个月、6个月复诊以后每年复诊1次。
1.3统计学处理采用X2处理，t检验。
2结果
2.1手术效果观察组88例患者86例成功完成肌瘤剥除术，2例中转开腹手术，因阔韧带肌瘤靠近子宫动脉，为预防术中大出血及损伤输尿管而中转开腹手术。术中出血量10-350ml，平均（90.00±65.69）ml，手术时间（120.76±42.48）min，术后肛门排气（1.84±0.30）d。
2.2术中及术后并发症两组术中均无并发症，观察组术后切口甲级愈合率100%，对照组有2例腹部切口愈合不良，换药清创后痊愈。
2.3随访观察组88例，随访86例，随访率97.73%，随访最短半年，最长3年。所有术前有症状患者术后1-2月症状改善。14例不孕患者术后2年妊娠11例。对照组75例，随访73例，随访率97.33%，随访最短半年，最长3年，不孕症5例，术后2年妊娠2例。
3讨论
3.1适应症的选择及术前宫腔镜的应用国外文献报道[1]腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的适应症为中等大小的浆膜下子宫肌瘤（直径＜9cm）；中等大小的肌壁间子宫肌瘤（直径＜9cm），肌瘤数量最好不要超过3个，子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤，亦可考虑腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，但术者必须有良好的腹腔镜下缝合技术。国内亦有报道[2]当子宫肌瘤直径≥6cm，由于子宫创口大且在腹腔镜下缝合较开腹手术困难，故作者建议腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剥除术，以肌瘤直径＜6cm为宜。从实践中体会到提高手术成功率关键在于病例的选择。手术病例的选择有一定的要求，根据临床实践暂定的适应症为：无腹腔镜手术的禁忌症；年龄＜40岁；肌瘤部位为浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤；肌瘤个数＜3个；至于最大肌瘤直径的大小，笔者认为，对于腹腔镜下缝合结扎技术熟练者来说子宫肌瘤直径大小及其生长部位并非绝对禁忌症。为了了解肌瘤的部位、大小和数目，采用术前宫腔镜、B超联合检查，一方面了解子宫内膜的情况并且采取子宫内膜送病理，另一方面在膨宫状态下，肌瘤与肌层关系更清楚。总之，术前行宫腔镜检查术有助于更恰当地选择适应症[3]。
3.2腹腔镜手术优点腹腔镜子宫肌瘤剥除术优越于能保持机体内环境。手术对患者损伤小，术后出血少，其术中患者无腹型切口之痛、术后病率低、患者恢复快、住院时间短等。传统的开腹子宫肌瘤剥除术创伤大，对腹腔干扰多，术后恢复慢。观察组与对照组相比下差异有显著性，观察组切口小，切口甲级愈合率100%，充分体现了腹腔镜手术的优越性。
总之，腹腔镜子宫肌瘤剥除术，只要病例选择恰当，随着腹腔镜手术技巧的提高和器械的更新改进，子宫肌瘤腹腔镜保守性手术将有更多广阔的前景。
参考文献
[1]DUBUISSO.JB,FAUCONNIEKAO.BABAKI-FARDK,et.al.Laparosco.picmyomectomy:acurrent.view[5].HumReprodup-date,2000,6:588-594.
[2]黄浩,王刚，刘霓，艾.电视腹腔镜下子宫肌瘤剥除术107例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002,18（5）：305-306.
[3]谢洪梅，王宁宁，黄建昭，艾.腹腔镜下子宫肌瘤剥除术412例临床分析[J].中国内镜杂志，2004,10（10）:10-12.