阎述丽（辽宁省大连市金州区第一人民医院呼吸内科辽宁大连116100）
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0059-01
【摘要】呼吸机相关肺炎的发生可以通过切断交叉感染源、严格执行无菌操作、强化消毒隔离观念、正确掌握吸痰技术、减少口咽部细菌的定植、合理使用抗生素等方法予以控制。
【关键词】呼吸机相关肺炎原因分析对策
呼吸机相关肺炎（VAP）是一种特殊的医院获得性肺炎，是指建立人工气道实施有创机械通气48小时后，直至撤机拔管48小时内发生的肺部感染。呼吸机相关性肺炎是有创机械通气常见的并发症之一，也是导致撤机困难的重要原因之一。本人选择了在我科有创机械通气48小时以上的患者67例，对可能导致肺部感染的相关因素进行分析。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料选择2007年1月—2009年6月我科收治的实施机械通气48小时以上的患者67例，男41例，女26例，年龄21—84岁，气管切开19例，气管插管48例。机械通气时间为48小时—432小时，平均102小时。
1.2下呼吸道分泌物采集方法我们采取气管内吸引方法，用一次性无菌痰液收集器。严格按照无菌操作原则，经气管导管进入支气管吸取分泌物进行细菌培养和药敏实验。
2结果
2.1肺部感染发生率67例机械通气患者，发生肺部感染21例，感染发生率为31.34%，因机械通气时间越长，感染发生率越高。21例患者中，3例因严重肺部感染死亡，其余患者均治愈或好转出院。
2.2肺部感染病原菌经痰培养获得的病原菌12种。前三位是肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希氏菌、阴沟肠杆菌。
3讨论
3.1局部及全身防御机制受损人工气道的建立可直接损伤咽喉部且跨越这一重要的防御屏障。同时削弱呼吸道的咳嗽机制和纤毛的廓清功能，使呼吸道的自然防御功能受损。此外，机械通气患者大多存在严重的基础疾病，全身的防御机制往往存在一定的缺陷。
3.2口咽部分泌物误吸由于严重的基础疾病的存在，接受机械通气的患者口咽G阴性杆菌定植的几率明显增加。在机械通气过程中，如果气管导管气囊封闭不严或放气前未充分吸引气囊上方的分泌物，含有定植细菌的口咽部分泌物极易误吸入下呼吸道。
3.3呼吸回路污染在呼吸机回路的近患者端，约70%的病例可检出浓度大于103CFU/ml的G阴性杆菌，在呼吸机连接管道内的冷凝水中，细菌浓度可达到105CFU/ml。在机械通气过程中，呼吸机管道、湿化装置直接与气道相通，呼吸回路被污染后，细菌可通过气溶胶吸入或冷凝水回流入下呼吸道。
3.4胃、十二指肠内定植菌的移位在机械通气的过程中，H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等抗酸药物的使用，可能会增加胃、十二指肠细菌的定植率。留置胃管由于削弱了食管括约肌的功能，增加了胃液反流、定植菌移位的机会。
3.5气管套管表面细菌定植气管套管表面是细菌定植的重要场所之一。此类定植菌既不能被机体的防御机制所清除，也无法被抗生素杀灭。在机械通气过程中，气管导管内的气体和液体的流动、吸痰时吸痰管的机械碰撞均可以使大量细菌进入下呼吸道。
3.6吸痰等医疗操作的无菌措施不严格在医院环境中，医务人员的手和病室空气中均有细菌存在。病房的空气消毒不严格，隔离措施不当会增加VAP的发病率；医务人员在护理、操作、吸痰时消毒不严格，手上的细菌也可以直接被带入患者下呼吸道，从而引起VAP。
4护理对策
4.1切断交叉感染源医护人员接触病人前后，严格洗手。病室内限制人员流动，定时开窗通风，每日用空气消毒机消毒2次，每次一小时。病室的地面及物体表面用含氯消毒剂擦拭2次每天。
4.2严格执行无菌操作，强化消毒隔离观念患者使用的各种呼吸治疗装置应严格消毒，无菌处理。呼吸机管路及湿化瓶装置每周更换消毒1次。护理人员在护理病人时，注意保持呼吸机管路的近患者端低于患者的气管插管或气管切开水平（特别是翻身时），防止冷凝水沿螺纹管进入下呼吸道，要及时倾倒呼吸机贮液瓶中冷凝水，防止流入下呼吸道或湿化器内。
4.3正确掌握吸痰技术肺部感染的危险性，随吸痰次数的增加而增加。因此，不应频繁吸痰，只有为呼吸道分泌物增多确须吸痰时才吸，气管内的吸痰应严格遵循无菌操作原则，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，负压不宜过大。吸痰前后均给予吸纯氧2分钟，加强气道湿化，24小时湿化液不少于250毫升。可以通过输液器滴入或微量注射泵泵入。
4.4减少口咽部细菌的定植加强口腔护理，特别注意双颊部和口咽部易残留污垢的部位。管饲者，每次鼻饲前先吸痰，并抬高床头30—40度，鼻饲速度宜慢。
4.5合理使用抗生素，加强支持治疗根据细菌培养选择敏感抗生素，增加营养，补充蛋白质，保证足够热量，提高机体抵抗力。
参考文献
[1]万里红,朱明亚.机械通气病人下呼吸道感染病原学监测分析与对策.武汉:护理学杂志,2002,317卷(3):227.
[2]俞琬如,许淑琴.ICU机械通气患者肺部感染相关因素分析及护理对策.实用护士杂志,2001,17(9):7.