黑河市第一人民医院164300
【摘要】目的：探讨电视胸腔镜在不明原因的胸腔积液早期诊治及预防。方法：选取我院胸外科不明原因胸腔积液住院患者60例，采用电视胸腔镜探查方法进行诊治，取得良好效果。结果：患者经过胸腔镜探查，病因均得以明确，并给与相应的治疗，胸水得以有效控制。结论：不明原因胸腔积液患者早期使用胸腔镜进行探查，可以及早明确诊断，并及时进行治疗；对于大量且顽固性胸腔积液患者，进行全胸膜剥脱术，既可以及时明确诊断，又可以减少晚期肿瘤患者因胸水造成的并发症，有效提高患者的生存质量。
【关键词】胸腔镜；全胸膜剥脱术；胸腔积液；诊治与预防；
【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-137-01
胸腔积液是一种常见疾病，其病因有恶性肿瘤、结合、慢性感染、胸部外伤、乳糜胸等。临床上对患者胸腔积液行常规、生化、肿瘤标记物、细菌学与细胞学检查。纤支镜、甚至胸膜活检、胸腔穿刺抽液和胸腔闭式引流等处理，仍不能得到确切的诊断和治疗[1]。如结核性胸膜确诊之所以比较困难，是因为缺乏病原性依据，胸腔积液查找抗酸杆菌阳性率小于20%，结核菌培养周期长，阳性率较低，TB-DNA假阳性率较高，结果仅供参考，文献指出常规方法有20%-30%胸腔积液患者不能明确诊断，因而耽误了病情，影响了治疗效果[2]。
胸腔镜手术作为一种能在直视下观察胸膜腔变化、胸膜腔，壁层活检，甚至发展到能进行肺叶切除、胸壁纤维板剥脱和胸膜固定等新技术，对肺、胸膜疾病的诊断和治疗有重要价值。
电视胸腔镜手术（VATS）在胸外科已广泛开展，显现出创伤小、出血少、痛苦少、恢复快的优点。现已成为胸外科常用的、成熟的手术方法，在很多医疗中心已占胸外科手术1/3及以上[3-4]。本研究为探讨电视胸腔镜在胸腔积液方面的临床应用，选取60例不明原因胸腔积液患者在诊治预防方面进行探讨分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般临床资料
患者为我院心胸外科2015年1月-2016年1月住院的患者，患者均有不明原因胸腔积液，与给与胸腔镜进行诊治，其中男性40例，女性20例，年龄36-78岁，胸水常规检查为炎性渗出，未查到肿瘤细胞和抗酸杆菌。
1.2手术方法
患者在全麻下进行胸腔镜探查，对于胸腔内肿瘤病人，可根据肿瘤大小及能否切除而定：如果肿瘤能够切下，可先行术中冰冻检查，确定肿瘤性质，如炎性假瘤，用endoGIA给予楔形切除；如恶性肿瘤给予肺叶切除，并淋巴结清扫，然后再均行胸膜剥脱术。对于术中探查确诊为晚期恶性肿瘤不能切除者，取活检并行胸膜剥脱处理，胸膜、淋巴结、肿物均送病理检查。术后胸腔下切口可用于放置下引流管，如行上肺叶切除术，上切口也可考虑留置上胸管。
2结果
60例患者均施行胸膜或肺活组织检查，术后均明确诊断。恶性胸腔积液28例（46.7％），其中肺癌胸膜转移17例，恶性胸膜问皮瘤4例．乳腺癌胸膜转移1例，胃癌术后胸膜转移1例，食道癌术后胸膜转移3例。结肠癌术后胸膜转移l例；胸膜结核7例11.7%，急、慢性炎症21例（35％）；其他原因3例（5％），其中肾病综合征伴双侧胸腔积液1例，干燥综合征伴双侧胸腔积液l例，双侧特发性乳糜胸1例。肺纤维膜或纤维板剥脱18例，包裹性积液22例。
3讨论
由于传统检查方法的局限性，不能准确诊断出胸腔积液的病因，可能耽误病情，影响治疗。结核性胸腔积液较难诊断，同样恶性胸腔积液单从胸水外观等常规检查项目进行检查，判断胸水的性质，及穿刺细胞学检查仍未能确诊的情况下，应该及早进行胸腔镜进行检查。通过胸腔镜探查可以全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及临近器官受累情况，可以切除部分或全部胸膜病变送病理检查，提高了胸腔积液的确诊率，从而获得明确的病理分期。在临床上，这种方法可以使无胸膜转移胸水的肺癌获得手术根治机会，还可以使良性胸水者得到正确的治疗，在反复胸腔积液患者患者，已形成单个或多个局限性积液，可以收集大量胸水进行检查，增加确诊率，同时可以解除胸膜粘连，改善胸腔引流达到治疗目的[5]。胸腔镜之所以诊断效率高是因为胸腔镜具有以下优点：（1）胸腔镜直视下胸膜活检定位明确；（2）镜下可切取大块病变组织术中送检，并且可反复多部位取材；（3）胸腔镜下没有盲区，可以观察和切取纵隔膈面、肋膈窦等部位病灶．电视胸腔镜手术可在较小创伤下分离粘连，吸净胸腔积液，彻底清除坏死组织、纤维膜等，还可对纤维板进行剥脱，使肺完全复张，消灭了死腔，使脏层和壁层胸膜贴合粘连，不仅恢复了肺功能，还大大缩短了疗程。
大量恶性胸腔积液患者呼吸困难，通过抽吸胸水后可暂时缓解，但胸水控制困难，胸水产生迅速，需要长期抽液，反复抽吸胸腔积液使大量蛋白等营养物质丢失，加速了恶病质的发生，如得不到及时治疗，平均生存期仅为6个月左右[6]。电视胸腔镜在胸腔积液的诊治中具有重要作用，该手术在手术过程中不仅能直接观察胸腔内的病变情况，还能切取大量标本病检，获取精确诊断，在精确诊断后还可进行有效的治疗，本组采取肿物电凝灼烧最大限度减低肿瘤负荷，应用化疗药物行胸腔内灌注化疗，同时通过擦拭胸膜、喷洒滑石粉的方法行胸膜内固定术，彻底控制胸水，延缓了恶病质的发生，显著改善病人的生活质量，为病人进一步治疗肿瘤创造了条件。
肺癌晚期的病人，往往都有患侧胸膜转移，并产生大量恶性、顽固性胸腔积液，引起呼吸困难，营养和电解质失衡，及其他呼吸循环障碍等并发症，缩短了病人生存时间和降低了生活质量淋巴系统引流障碍是恶性胸水产生的主要原因，而肿瘤侵犯胸膜引起炎性反应和渗出在胸水产生过程中也起一定作用。因此，我们采用全胸膜剥脱术来治疗胸腔积液，特别是一些已行开胸探查的病人，术中加做了一个胸膜剥脱术，不会浪费太多时间，也不会造成太大的损伤，但对术后提高病人生存质量和延长生存时间是比较有意义的。
综上所述，胸腔积液是一种常见的容易诊断，但病因诊断较为困难的疾病，传统的开胸探查，因其创伤大、恢复慢、费用大而不易为病人接受，而电视胸腔镜因其创伤小、恢复快、住院费用低、诊断明确而易为病人接受。胸腔镜胸腔探查及全胸膜剥脱手术，是一种比较理想的早期诊治胸腔积液和预防其并发症的方法。
参考文献：
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[2]邓修平，瞿智祥，宝福州，等.电视胸腔镜在胸腔积液诊治中的应用分析[J].当代医学，2013，19（16）：62-63.
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[5]SolliP．SpsggisriL．Indicationssaddevelopmentsofvideo-assistedthoracicsurgeryinthetreatmentoflungcancer[J]．Oncologist．2007．12（10）：1205-1214．
[6]骆学全，张波，张文，等.电视胸腔镜全胸膜剥脱术在胸外科方面的临床应用[J].中国内镜杂志，2003，9（6）：84-86.