长沙市三医院神经外科湖南长沙410015
摘要：目的对比钻孔引流术及开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效。方法将我科2010年5月至2014年5月76例高血压性脑出血行手术治疗患者依术式分为钻孔组和开颅组。其中钻孔组39例，开颅组37例，对比两组手术病死率及术后生存质量有无差别。结果钻孔组中术后死亡率为15.4%，开颅组中术后死亡率为21.6%。P>0.05两组在病死率上无差别；随访三月，术后存活患者中钻孔组中恢复良好占78.8%。开颅组中恢复良好占51.7%。P<0.05钻孔组存活患者术后生存质量明显优于对照组。结论颅骨钻孔穿刺引流术治疗高血压性脑出血不会增加患者病死率，且能改善患者术后生活质量，值得临床推广。
关键词：钻孔引流；开颅血肿清除；高血压性脑出血；疗效观察
回顾分析我科2010年5月-2014年5月76例高血压性脑出血手术治疗的患者，依术式分类，钻孔引流术治疗者39例，开颅血肿清除术治疗者37例，现将两种术式的手术效果作对比，并总结如下：
1、资料与方法
1.1一般资料
76例患者既往均有高血压病史，急性起病入我院治疗。入院立即完成头颅CT并按多田公式【1】估算出血量。颅内出血量均达到幕上30ml或幕下10ml以上或神经功能缺失明显，手术治疗指针明确。但患者中不包含晚期脑疝患者。患者基本情况见下表，两组人群无明显统计学差别。
1.2治疗方法
1.2.1：钻孔引流术：依术前CT明确脑出血部位及血肿量，避开重要血管定位穿刺点，并行头皮标记，测算出血灶中心部位距颅骨表面的距离。常规消毒铺单，以定位点为中心做长4cm左右切口，头皮撑开器撑开切口，电钻钻孔，烧灼硬脑膜并以“十字”形状切开，用“12号”硅胶引流管向出血灶中心点穿入。成功穿中靶点后，放出部分血性液体（总出血量的1/3-1/2左右），若有阻力，可接注射器稍带负压缓慢抽吸。固定引流管，接无菌引流袋。若出血灶破入脑室导致急性阻塞性脑积水，则加做患侧脑室穿刺引流术；术后引流管内注尿激酶2万单位。1-2次/天，术后定期复查CT，出血灶基本清除后拔除引流管。
1.2.2：开颅血肿清除术：依术前CT扫描确定血肿部位设计入路及骨瓣。常规消毒铺单，按入路做头皮切口，止血，颅骨钻孔去骨瓣。放射状剪开硬脑膜，显微镜下操作，非功能区脑皮质稍作烧灼后作一小切口，缓慢分离后进入血肿腔，清除血肿并充分止血，留血肿腔及硬膜下引流管。术后定期复查CT脑内情况好转后拔除引流管。若出血灶破入脑室导致急性阻塞性脑积水，则加做患侧脑室穿刺引流术。两者术后均予脱水降颅压、脑保护、预防并发症等处理。
1.3评估方向
用统计学方法分析钻孔组及开颅组患者病死率及术后生存的患者生存质量有无统计学差别。
1.4评定标准
对于术后生存的患者，随访3月，按国际通用的日常生活能力分级法（ADL法）进行评定（需颅骨修补患者，按修补手术前状态分级）：I级：生活能完全自理，完全恢复日常生活；II级：能独立生活，部分恢复；III级：需在他人帮助下进行日常生活；IV级：卧床不起，但意识清楚；V级：植物状态生存。I级-III级为恢复良好。
1.5统计方法采用SPSS19.0软件进行统计分析，P<0.05具有统计学意义。
2、结果
2.1钻孔引流组中，39例死亡6例。其中2例为再出血导致脑疝死亡，3例为术后并发症导致器官功能衰竭死亡，1例为颅内感染死亡。死亡率为15.4%。开颅手术组中，37例死亡8例。其中2例再出血导致脑疝死亡，4例为术后并发症导致器官功能衰竭死亡，1例为颅内感染死亡，1例为术后并发脑梗死导致死亡,死亡率为21.6%。
P=0.483>0.05无统计学意义，可见钻孔手术组与开颅手术组在病死率上无差别。
2.2依ADL评定，钻孔组存活33人中ADL-I级6例，II级13例，III级7例，IV级4例，V级3例。恢复良好（ADLI-III级）共26例占该组存活人数78.8%。开颅组存活29人中ADLI级3例，II级9例，III级恢复3例，IV级9例,V级5例。恢复良好共15例占该组存活人数51.7%。
P=0.02<0.05具有统计学意义，可见钻孔组存活患者术后生存质量优于开颅组。
3、讨论
随着社会的发展及人民生活水平提高，高血压病在人群的发病率有明显提高趋势。高血压性脑出血作为高血压病最严重的并发症之一，正严重的威胁着人民的健康。高血压性脑出血多发生于50~60岁有高血压动脉硬化的病人，占脑血管疾病的1/3【2】。非手术治疗死亡率可高达50%~70%【2】。手术治疗是许多高血压性脑出血患者挽救生命的唯一措施。
对高血压性脑出血手术方式而言，传统开颅血肿清除术能在直视下一次性清除脑内血肿，解除血肿占位压迫效应，且能去颅骨骨瓣充分减压挽救恶性颅高压患者的生命。但该术式创伤大、失血量较多、手术时间长，有时会成为压垮患者的最后一根稻草，不适用于年老体弱或器官代偿功能差的患者。据统计传统开颅血肿清除术后病死率仍可高达28%-48%【3】，生存者致残率达40%【3】以上。对于特殊部位出血如丘脑等，因位置深在、周围毗邻重要结构，开颅血肿清除手术破坏大，患者预后差。而钻孔引流术创伤小，手术操作简单，时间短，手术避免了全身麻醉对患者内环境的影响，特别适合于高龄及合并复杂内科疾患患者。而且钻孔引流后引流管内可注尿激酶，促进血肿腔内血凝块的溶解，能有效缓解颅高压，对脑内血肿的治疗切实有效。本组对比研究中，钻孔组死亡率15.4%，开颅组为21.6%，两者无统计学差别。可见钻孔引流手术亦安全有效，不会增加患者死亡率。钻孔组术后存活患者中ADLI-III级恢复者共26人，占该组存活人数78.8%；开颅组术后存活患者中ADLI-III级恢复者共15人，占该组存活人数51.7%，两者在统计学上有差别，可见钻孔引流手术能更好的挽救患者神经功能，提高患者术后生活质量。钻孔引流术术后骨孔小，不需行颅骨修补手术，亦能减轻患者经济负担。基于以上，钻孔引流术因创伤小、操作简单、安全有效、术后患者生存质量较高，值得临床推广。
参考文献：
[1]赵继宗.神经外科学[M]北京：人民卫生出版社2012,6:564.
[2]段国升，朱诚.神经外科手术学[M]北京：人民军医出版社2006,9:310.
[3]江澄川，万经海.内窥镜手术治疗高血压脑出血（附15例报告)[J].中国神经精神疾病杂志,1999，25（1）：23.
作者简介：罗勇勇长沙市三医院神经外科主治医师