苗秀敏（江苏省沛县人民医院CT室江苏沛县221600）
【摘要】目的探讨腮腺恶性肿瘤CT临床表现，及其诊断依据。方法选取2009年1月—2012年12月前来我院就诊的腮腺恶性肿瘤患者20例，并符合腮腺恶性肿瘤诊断标准，回顾性分析20例腮腺恶性肿瘤CT检查资料，并对其CT表现进行探讨。结果20例腮腺恶性肿瘤患者CT图像表现黏液表皮样癌4例，涎腺导管癌4例，腺样囊性癌6例，腺细胞癌4例。结论CT对腺区的肿块定为比较准确，可清洗显示出肿块的数目、大小以及形态等，有利于对恶性和良性肿瘤进行准确诊断。
【关键词】腮腺恶性肿瘤CT检查分析作用
腮腺恶性肿瘤多见于颌面部，是最常见的口腔颌面部肿瘤，80%发生于腮腺，其中20%表现为恶性肿瘤[1]。腮腺肿瘤通常以无痛性肿块前来就诊，临床表现不典型，而活检容易造成瘤细胞种植，因此CT检查在术前定位以及定性上具有十分重要的价值。本分回顾性分析3年来经手术病例确定的20例腮腺恶性肿瘤映像特点，用以提高读一腮腺恶性肿瘤的诊断水平。
1.一般资料和方法
1.1一般资料
搜集2009年1月—2012年12月前来我院就诊的腮腺恶性肿瘤资料20例，且患者经病理证实确为腮腺恶性肿瘤，其中男性12例，女性8例，年龄为28—74岁，平均年龄为43岁。临床上均以颌下及耳后肿块就诊，右侧15例，左侧5例，病程为3周—18年，11例肿块最近1—3个月内快速增长，13例伴有疼痛或者轻压痛，5例伴有面神经症状。
1.2检查方法
CT扫描机采用日本Toshiba公司（Aquilion64）和德国西门子公司（SomatomPlus4）螺旋CT扫描机，轴面扫描的范围自外耳孔上至颌下，层厚间距为3mm或者5mm，电压120kv，管电流250mA。先作平扫，平扫后增强扫描，增强扫描采用高压注射器自肘部静脉注入非离子型对比剂70—90ml，注射流率2.0—3.0ml/s，注射开始后40—45s开始扫描。增强扫描条件及范围同平扫。
2.阅片
选2位极富经验的放射科医生对CT扫描结果进行阅片，具体办法为医师在对病理结果不知晓的情况下，采用PACS工作终端盲法对CT影片进行分析，分别对患者病灶部位、形态、边缘、均匀性（是否出现囊性变）、强化程度、邻近结构侵犯和淋巴转移进行分析研究并达成一致。CT增加值小于20HU则视为轻度强化，20—40HU视为中等强化，大于40HU视为明显强化[2]。
3.结果
20例腮腺恶性肿瘤中共22个病灶，1例单侧多发。于浅叶发生的8例，深叶2例，浅深受累10例，肿瘤的直径为1.1—7.4（平均3.3±1.3）cm。手术后病理证实为黏液表皮样癌4例，涎腺导管癌4例，腺样囊性癌6例，腺细胞癌4例。
4.CT表现
（1）形态。肿瘤直径1.1—7.4cm，平均直径为3.3—1.3cm。肿瘤呈圆形或椭圆形9例，不规则5例，实性结节15例，囊实性1例。
（2）密度和位置。位于深叶6例，跨叶3例，病灶伴有沙粒样钙化3例，平扫密度均匀10例，曾强后不均匀强化11例，低密度区呈小片状7例，环状强化4例，分隔样强化2例，囊实性强化2例。
（3）肿块边缘呈现边缘模糊，边界不清晰，和周围组织分界不清11例。
（4）皮肤表现。相邻皮肤呈现增厚3例。
（5）其他。颈部淋巴结肿大6例，其中3例为转移。
5.讨论
腮腺为单叶结构，周围包裹着致密的鞘筋膜，临床为手术治疗需要把面神经作为分界限分为深叶和浅叶，是最大的涎腺。涎腺病变种类较多，腮腺容易受累，80%涎腺肿瘤长于腮腺，其中腮腺恶性肿瘤在腮腺肿瘤中占有20%。腮腺的位置在于颜面的两侧部，左右各一个，通常把下颌支后缘表面，面神经平面的浅层，在腮腺体积占据大部分的腺体称为浅叶；在下颌支后缘深面，面神经平面的深层只是腮腺体积的小部分，称为腮腺深叶。
5.1腮腺恶性肿瘤的临床表现及其病理特点
通常而言，恶性肿瘤增长速度较快，病期较短暂，而良性肿瘤与恶性肿瘤相反，增长速度比较慢，但如果出现近期生长速度加快时，会伴有疼痛等症状，出现此种情况时应考虑恶变。大部分腮腺肿瘤君表现为无痛性肿块而前来就诊，部分可伴有放射性或者局限疼痛。当肿瘤对邻近结构如舌神经或者面神经进行侵犯时可引起舌麻木或者面瘫。大部分恶性肿瘤触诊质地较硬、与周围组织粘连而活动受限。腮腺恶性肿瘤的组织学类型很复发，恶化程度也有着很大的差别，肿瘤的生长方式以及生长速度呈多样化的生物学行为[3]。低度恶性肿瘤通常界限较清晰，有部分不完整包膜包裹着，切除后不容易复发，很少出现转移。而高度恶性肿瘤没有包膜，浸润性生长，界限模糊，有较高的淋巴转移能力和较高的血行。
5.2腮腺恶性肿瘤的CT表现
肿瘤CT表现很复杂，其复杂性的确定主要是由于肿瘤生物学特性的多样性而决定。Kassel依据肿瘤的形态将腮腺肿瘤分为了多为良性肿瘤、界限清楚的圆形肿瘤、界线清楚的分叶状肿瘤三种。黄书峰等相关学者研究也显示低度恶性肿瘤CT表现为边界清晰或部分清晰、形态比较规则多见，淋巴结转移或对其周围侵犯较少；中高度恶性肿瘤多表现为边界比较模糊，形态与前面低度恶性肿瘤的相反，不规则，密度不均匀或均匀，可对其邻近结构如咬肌、皮肤、翼内外肌等进行侵犯，表现为肌肉周围脂肪以及皮下脂肪进行模糊或消失，颈部淋巴结构发生转移。腮腺恶性肿瘤表现为淋巴结转移通常较小，大致为1.0—1.5cm，边缘呈现中低度环形强化、中央低密度。恶性肿瘤的血供性相比比较丰富，增强扫描大部分病灶呈明显的恶化[4]。动态增强扫描更进一步显示了腮腺恶性肿瘤为早期加速强化，而=然而良性肿瘤（腺淋巴瘤除外）为逐渐性强化，腺淋巴瘤则呈现快进快出型。本资料术前诊断正确率为100&，CT上多表现为形态不规则，边界不清晰，周围的筋膜、脂肪、肌肉以及皮肤等邻近结构的侵犯或淋巴结转移。
5.3腮腺区肿块应用CT检查的优点。
以往病例组织检查虽有具有着较大的诊断价值，看可引起肿瘤扩散或者创面种植。因此通常在手术中作冰冻切片诊断。常规的腮腺造影也只是能通过腮腺导管的改变，间接了解是炎症还是占位性病变。而经过体层扫描尤其在腮腺中注入造影非离子型对比剂后，更能清晰对肿块生成位置进行判断，清楚了解肿块是生于腮腺周围组织还是腮腺内，也更能清晰判断腺体的具体范围或部位、邻近组织累及情况以及肿块的性质等，如腮腺造影的常规照片只能判断为腮腺上部分具有站位病变，而CT可以诊断为腮腺深叶内侧良性肿瘤。本组病例实性结节15例（75%），边界模糊，边缘不清晰，无法与周围组织分11例（55%），增强后不均匀强化11例（55%），位于深叶6例（30%），跨叶患者3例（15%），相邻皮肤增厚3例（15%），肿块短期内快速生长2例（10%）。结合相关文献和本组病例CT表现显示：腮腺恶性肿瘤都有以上两种及以上的表现，肿块边缘清晰与否、周围组织侵犯与否以及增强后强化均匀与否都是对良恶性肿瘤进行鉴别的要点[5]。
本文总结了腮腺恶性肿瘤的病理特点以及临床表现，结合CT表现以及相关文献对腮腺恶性肿瘤进行诊断，肯定了CT体层扫描尤其是在腮腺注入造影剂后的扫描方法，对腮腺区病变的范围、部位、性质、肿瘤周围组织受累情况以及肿块来源的确定具有非常重要的价值。CT对腮腺区肿块的定位比较准确，可以更清楚的显示肿块的数目、大小、浸润程度、形态、与周围组织关系等，所以，对腮腺良恶性肿瘤能够定性诊断。总之，形态不规则，边缘不清晰，强化明显，淋巴转移以及周围侵犯均是恶性肿瘤的一般特性，中高度或者低度恶性肿瘤通常也表现为形态规则、边界清晰等良性肿瘤的CT征像，密切结合临床可以有利于避免误诊。
参考资料
[1]严宗伟,夏学文,洪勇,唐燕.腮腺囊腺淋巴瘤的CT诊断:附10例报告[J].中国CT和MRI杂志,2009,10(02):423-428.
[2]兰勇,李伟,张朝桐,胡茂清,谭国强,吴标,钟向阳.腮腺恶性肿瘤的CT表现及误诊分析[J].放射学实践,2010,12(02):475-479.
[3]刘婷.低剂量多时相CT增强结合5min延迟技术鉴别诊断腮腺良、恶性肿瘤[J].国际医学放射学杂志,2011,17(05):764-769.
[5]杜立新,元建鹏,关弘,张卫东,梁碧玲.腮腺恶性肿瘤的MRI诊断价值及其病理基础[J].南方医科大学学报,2010,20(05):782-788.
[6]兰勇,李伟,张朝桐,胡茂清,谭国强,吴标,钟向阳.腮腺恶性肿瘤的CT表现及误诊分析[J].放射学实践,2010,22(02):802-806.