（二0八医院消化内科130062）
【摘要】目的：通过改变电子版护理文书质量控制的模式，从而提高电子版护理文书的质量。方法：针对电子版护理文书的书写质量、环节质量和终末质量进行全程全面的监控，监控中存在的问题记录在质控本上，次日晨会上反馈整改，护士长每周五收集护士反馈的常见问题、共性问题，每周一上午晨会组织学习。随机收集护士干预前后运行中护理文书和出院护理文书各200份，质量标准相同，比较干预前后电子护理文书的质量。结果：干预后运行护理文书中的入院（转入）病人护理评估单、住院患者护理评估单和一般患者护理记录单问题的发生率均明显少于干预前（P<0.01），干预后的出院护理文书质量评分明显高于干预前（P<0.01），两组比较差异均有统计学意义。结论：主要由责任护士负责自己所管病人病历文书的书写质量、环节质量和终末质量，责任护士—责任组长—护士长三级全程全面监控，能明显提高电子护理文书的环节质量和终末质量，值得临床推广应用。
【关键词】电子版护理文书；质量控制
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）35-0386-02
护理文书系统是指护理文书信息的采集、存储、在线帮助和访问，围绕保障医疗安全、提高管理水平、提高护理质量和效率而提供信息处理以及智能化服务功能的信息系统[1]。目前，对护理文书的质量控制仍以抽查、终末质控或环节人工检查为主[2]。近年来，随着信息技术的广泛应用，传统的纸质记录已逐渐被电子记录所取代。我院于2013年5月22日起正式使用电子版护理文书，为提高电子版护理文书的书写质量，于2013年9月正式下发208医院护理文书书写规范，对电子版护理文书进行系统性质量监控，电子版护理文书的质量显著提高。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机抽取干预前后各半年的护理文书中的入院（转入）病人护理评估单、住院患者护理评估单和一般患者护理记录单运行中的文书和出院文书各200份。两组护理文书在书写人员、病种及检查人员、检查标准上无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1培训科室护士通过统一学习电子版护理文书系统的使用方法特别是对电子版护理文书书写规范的学习，使护士掌握电子版护理文书质量标准内容的细则及本院电子护理文书书写要求，明确自己的职责，掌控流程，并由护士长每周定期收集护士在监控中发现的常见问题、特殊问题和共性问题进行统一学习[4]。护理部针对不同级别的护士定期以大班形式授课及小班集中讲解的方式对电子版护理文书的书写进行专题讲座，提高护士对电子版护理文书的书写能力及护理文书的质量。
1.2.2质量管理措施护士分别在书写质量、环节质量和终末质量中进行质量监控[4]。
1.2.2.1书写质量监控责任护士录入护理文书的内容要与病人的病情相符，保证客观数据录入准确和医学术语应用得当。并在护理文书录入上也要体现“三查”“七对”制度，通过自检保证首关质量。
1.2.2.2环节质量监控责任护士要执行责任护士24小时负责制，在护理文书上也是如此。责任护士每天要查对夜班护士对自己分管病人所发生病情变化的护理记录，发现书写问题按规范整改，并及时与夜班护士进行有效沟通，按要求完成不同等级护理病人的护理记录的书写频次，责任组长定期对本组责任护士的电子护理记录进行质量监控，保证环节质量。科室将发现护理文书中存在的疑难问题、常见问题和共性问题登记在记录本上，便于整改。电子护理文书质量控制内容如下，见表1
3.讨论
3.1传统的护理文书质量控制方式主要为抽查式终末质量控制[3]，而电子版护理文书加强了护理文书形成过程中各个环节的质量控制，使质量管理的重点关口前移到出院前，改变了质量控制小组的抽查把关形式，能够通过满页打印及时签名，规避以往出院整理病例时统一签名存在的错漏风险，经随机抽样比对分析，干预后运用护理文书中入院病人护理评估单、住院患者护理、一般患者护理记录单问题发生率明显减少，与干预前比较差异有统计学意义（P<0.01），保证了护理文书的环节质量[1-4]。
3.2提高了护士素质，通过使用电子版护理文书系统，拓展了护理人员的服务本领使她们扩大了知识面，也培养了护士工作认真负责的品质。从表2中可以看出与干预前相比较，出院护理文书终末质量得分显著提高，并且有统计学意义（P<0.01）。
3.3电子版护理文书减轻了护士的工作量，缩短了护士书写病例的时间，使护士更好的回归了临床一线。避免了重复书写病例而造成的资源浪费，解决了纸张记录贮存病案资料时占用空间大、查询难的困境[1]。科室还可根据专科特点而制作统一的模版，避免了护理人员因素质与认知差异的不同而影响护理文书书写质量。通过在终端手持移动机或办公电脑上随时质控，发现错误随时更改，大大提高了病例的归档率，并可通过查房、等级巡视过程中及时记录病情变化，提高了书写的准确性和优质护理服务的质量。
4.小结
随着社会的发展，患者法律意识不断增强，护理工作中的安全隐患也越来越受到很多的关注。通过以上数据分析得知，电子护理文书较传统纸质护理文书更规范、更及时、更具有科学性，操作书写也更便捷。能有效降低护理风险，消灭安全隐患。同时也大幅减少了一线护理人员的工作量，值得大力推广。同时我们也要看到，人为因素是质量控制体系的最基本要素。继续深入开展护士能力培训，在源头上把好书写质量第一关，及时发现不足，准确修正，严控各流通环节，是保障电子护理文书终末质量的有效途径。
【参考文献】
[1]杨春梅，刘文岐，褚贵洋等，基于新版电子病历的护理文书系统的组成及应用[J].医疗卫生装备，2014,5（35）：119
[2]谢瑾惠，电子护理文书的质量管理探讨[J].慢性病学杂志，2010,12（8）：956-958.
[3]彭敏，江华容，廖健敏.持续终末质量控制对提高护理记录书写质量的体会[J].护士进修杂志，2010,25（2）：344
[4]夏端辉，张爱清，责任护士在电子护理文书质量控制中的作用[J].中国实用医药，2014,9（2）：258-259