张琳（江西省分宜县人民医院江西分宜336600）
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0272-02
【摘要】报道为50例昏迷病人和20例患儿插胃管的技巧和体会、操作要点、胃管的选择和胃管的冷处理。当病人舌后坠时，只需将舌尖拉倒门齿，用二慢一快法顺利将胃管插入胃腔。50例病例其中41例一次插管成功，其余9例是2次以上成功。20例患儿14例用服开水法，剩下6例用简易开口器法。
【关键词】昏迷病人体位舌后坠胃管
通过对50例特殊病人和20例患儿插胃管的体会和探讨，我终于发现并掌握了为这类病人进行插胃管的基本规律和要领，提高了成功率，本组病人一次插管成功者有41例，其余9例是胃管在推进时进入口腔前端折曲于咽喉部位2次或2次以上才获成功。14例患儿用服开水法，剩下6例用简易开口器法插管都一次成功。
1胃管的选择与冷冻处理
胃管的型号、弹力、力度、弧度对插胃管术的成功率起着重要作用。管身竖挺，弧度大（较直的）胃管弹性好、力度大，这种胃管在推进时由于力度和弹性的作用，胃管头端才会有指向咽后壁的力量，遇到阻力时极少发生折曲和弯曲而改变方向，也就是说当胃管从固有鼻腔出来后，管头很自然的指向咽后壁的正中位，管身也就会紧贴于咽后壁向下运行到咽喉下部的食管入口。关于胃管的型号根据病人的个体差异选择。一般横宽的脸型鼻腔较宽，口腔部也较宽，可选择较粗的胃管，狭长的脸型口咽部则较小而狭窄，要选用较细的胃管。
我院用的胃管是硅胶管制成的，遇冷后弹性更大，力度也就更大。本组病人有8例是用的经过冷处理的胃管，效果很满意，据具体方法是将消毒好的胃管包好放入冰箱冷藏20分钟即可。
2病人的体位
正确的体位可使胃管在推进时畅通无阻，我在插胃管时经常是以鼻腔入路，入路方向近似抛物线平卧、坐位、侧位均可。书本知识讲到在为昏迷病人插胃管时，将病人的头后仰，以增大咽部的弧度，但本组病人有的颈部活动受限，有的病情危重，不便活动头部。我们根据病人的病情从实际出发灵活安排体位。
3舌后坠的处理
昏迷病人有舌后坠阻塞呼吸道与消化道，须用舌钳将舌拉出。我们在拉舌时，只将舌头拉倒门齿内侧即可。这样即能通过胃管舌根部又能阻止胃管向前部伸出，而且不影响呼吸。若将舌拉到口外会增大咽部的空隙，易造成胃管在推进时向前伸入口腔。
4两慢一快操作法与胃管旋转法
4.1两慢一快操作法
操作者的技术水平是插胃管成功的关键，术者站在病人右侧，首先清洁口腔和鼻腔分泌物，滑润胃管后，左手用纱布托住胃管，右手用镊子挂胃管7厘米处由右侧鼻子（大多数鼻中隔向右侧弯曲）以抛物线方向，先稍向上，而后平行，再向后下轻轻的慢慢的插入胃管至7厘米处。这段胃管在固有鼻腔，轻而慢的目的是避免刺激鼻腔粘膜，此时稍停几秒钟，再用镊子持胃管距鼻前孔8厘米处快速插入胃管，这样胃管就进入整个咽腔，快速插入的目的是使胃管头端产生离心力作用，指向后部的咽后壁，向下快速通过口腔、口部和喉咽上部进入喉咽下部的食管入口，这是再稍慢推进胃管至45～55厘米处即达到胃腔。
4.2胃管旋转法
有的胃管前段有弧度，从鼻后孔出来后，头端与咽后壁分离而向前弯曲伸入口腔，这是，就要转动胃管180度，使胃管头端转向后部弯曲贴咽后壁向下，再推进至食管入口进入胃腔。
5昏迷患者安全问题
因昏迷病人对各种反应非常迟钝或完全无反应，在插胃管过程中要严密观察病情，一旦出现紫绀、呼吸异常等病情变换，要立即拔出胃管，重新操作，确认胃管在胃腔内（用注射器抽到了胃内容物，向管内注入10ml空气，用听诊器在左上腹部听到气过水声，将胃管末端置于盛水碗内无气泡逸出）方可向胃内推注流质食物或药物，每次不应超过200mL，间隔时间不少于2小时，对长期鼻饲着应每日进行2次口腔护理，每月更换1次胃管。
插管前一定要仔细观察患者鼻腔有无疾患，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，如有以上疾患，应从健侧插管。还要向患者家属了解，是否装有义齿，若有义齿要取下再行插管，并妥善保管义齿。昏迷患者几乎都需输氧治疗，若是给患者鼻导管吸氧，切勿将胃管与吸氧管混淆，造成严重不良后果。
6服冷开水法
这种方法试用于两岁以上能积极配合的患儿，按不同年龄选择相应粗细的胃管。准备冷开水100—200mL、调羹一把，向患儿说明有关事宜，然后从口腔插入胃管，当胃管到达咽喉部时，请患儿母亲（父亲或奶奶等亲人，营造出一个温馨的治疗环境，消除患儿恐惧心理）喂冷开水，操作者趁患儿吞水动作迅速将胃管插入胃内，确认胃管到达胃腔时停止喂开水，妥善固定胃管，再用50mL注射器抽出喂下的开水以及胃内容物。
7使用简易开口器法
对年龄偏小、紧张哭闹不合作的患儿用此法非常好。
将一副5mL一次性注射器拿掉活塞、剪去乳头面，并将缺口处修整平滑，这样就做好了一个简易开口器。患儿取卧位或坐位都可以，将准备好的简易开口器-注射器空筒放入患儿口腔至舌根部，助手将其固定好，操作者将胃管沿注射器筒内下壁插入胃腔，确定胃管在胃内妥善固定。
8小儿插胃管方法讨论
使用服冷开水法，患儿认为是在喝水，易于接受，可分散注意力，缓解紧张情绪，这样也起到了润滑作用。减轻对咽喉的刺激，通过吞咽动作使胃管易入食道而不易误入气道，提高了插管的成功率。
使用简易开口器法，利用注射器空筒撑开患儿口腔，使咽部与外界形成一通道，从而使胃管能顺利插入胃内。
同服冷开水法和使用简易开口器法插胃管与常规法插胃管相比，他们降低了患儿的痛苦，便于护士的操作，对提高插胃管成功率有较大的帮助。总之，在以上几方面做到恰到好处的情况下，使这两类特殊病人插胃管成功率很高。