李方安（湖北省安陆市妇幼保健院432600）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0063-02
糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）最常见的慢性并发症，终末期肾病的首要原因是DN，DN引发终末期肾功能衰竭（ERSD）已成为DM患者主要死因。如美国约40%的ESRD患者由DN所致，每年新增加ESRD患者中50%以上由DN引发[1]。DN主要为肾血管病变，可累及微血管和大血管，前者使肾小球硬化，而后者引起肾动脉，肾小动脉硬化。DN的发生与其他慢性并发症一样，是多种因素综合作用所致，包括血糖控制不佳、生化改变、摄入过量的蛋白质、高血压、脂肪代谢异常，肾脏血流动力学异常、结构异常及吸烟等。高血糖是引起DM肾损害，导致肾衰的必要条件。肾脏的血流动力学异常是DN早期的主要特点，表现为高灌注状态，胰岛素抵抗及糖调节受损时已出现肾小球滤过率增高及肾小球肥大。DN治疗的关键在于早期积极有效的防治，严格控制高血糖、高血压、纠正脂代谢紊乱、逆转IR、减少尿蛋白、保护肾功能，并积极治疗并发症。
低蛋白饮食对所有DN患者都有益。限制蛋白摄入可使增高的肾小球滤过率（GFR）下降，GFR下降有助于延缓肾功能恶化。推荐饮食蛋白摄入量为0.8g/（kg?d），应该根据患者的理想体重计算。处理限制蛋白的量，还要注意质的控制，饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主。同时应适量增加低糖指数食物为主的碳水化合物和ω-3不饱和脂肪摄入以保证足够的热量。此外，高钠不仅增加血容量，升高血压，增加心脏负荷，而且由于钠离子激活血管内膜可增高血管平滑肌对升压物质的敏感性，对血压的控制造成困难。还可直接引致肾小球肥大及系膜损害，加速DN的进展。多数学者主张日摄钠量应≤5g，最好为3g／天。
血脂紊乱在DM合并慢性肾脏病患者中十分常见，主要表现为高密度脂蛋白降低，甘油三酯和低密度脂蛋白（LDL-C）升高。建议DM合并CKD1-4期患者在LDL-C>100mg/dl时应该开始他汀类药物治疗，治疗目标是使其降到70mg/dl以下。CKD5期患者需区别对待，有大型临床对照试验证实阿伐他汀不能改善2型DM维持性血透患者的心血管疾病预后[2]。因此，对于无心血管疾病的2型DM血透患者不推荐常规降脂治疗。
严格控制高血糖，应积极采取饮食、运动、药物和血糖监测等多种手段，尽可能使患者的糖化血红蛋白<6.5%，空腹血糖<6.0mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L。口服降糖药对肾有毒性反应，一般忌用。DN时使用胰岛素降糖不仅不良反应较口服降糖药少，有利于严格控制血糖，还可改善肾脏供血、再灌注，预防和缓解终末期肾病的发生[3]。目前认为，对新诊断的DM患者早期用胰岛素强化控制血糖可明显减轻高血糖毒性和脂毒性，控制炎症反应，保护胰岛B细胞功能，进而缓解病情，降低DN的发病风险[4]。噻唑烷二酮类除增加胰岛素敏感性，降低血糖和血压，改善血脂和血管内皮功能，抑制炎症反应，还抑制肾脏系膜细胞的增生，直接保护肾脏，延缓2型DM患者肾功能恶化[5]。
DM患者血压控制目标为130/80mmHg,出现蛋白尿者应该降至120/75mmHg。首选ACEI类或ARB类，若4～6周后不达标，可家用CCB或其他药物。AngⅡ是活性最强的内源性缩血管物质之一，它可导致肾小球高滤过、球内高压，最终导致肾小球硬化。此外，AngⅡ能促进多种细胞因子的生成和细胞增殖、基质聚集。有实验发现AngⅡ还从抑制胶原酶这一方面抑制基质降解、系膜扩张的作用[6]。已有大量研究证实ACE是DN的主要致病因素，干预ACE的形成可以预防慢性肾病进程[7]。Β受体阻滞剂可能影响胰岛素分泌，对糖代谢和脂代谢有影响，且能掩盖低血糖症状，故DM患者应该慎用。Α受体阻滞剂不影响糖脂代谢，DN患者血压较顽固时可以使用，但应该注意初次应用时可引起体位性低血压，特别是已合并有植物神经功能紊乱的DN患者。
已进入终末期肾病的DN患者，应尽早接受肾脏替代治疗，目前提倡早期透析，其指征是血清肌酐>530μmol/L，GFR<20ml/min。由于DN常有全身血管病变，血液透析的长期血管通路是个重要问题，应注意保护好血液透析病人的血管，预防和控制血液透析中可能发生的低血压和低血糖等反应。
由于透析疗法并发症多，病死率高且无法恢复患者的肾脏功能，成功的肾移植能有效改变患者的肾脏功能，是DN的根治措施。目前活体肾移植的存活率已接近非DM患者水平，1年存活率均达到90%以上，2年存活率达到80%以上[8]。
改善微循环抗凝对延缓DN的进展起重要作用，国外发现DM患者用脂质前列腺素E1治疗4周后尿白蛋白排泄量减少[9]。吡多胺是天然维生素B的一种结构形式，Ⅱ期临床试验已证实吡多胺治疗DN可降低血清肌酐，延缓肾脏病进程[10]。抗氧化剂（维生素E、牛磺酸）对DN的治疗被证实有一定疗效。最近研究通过药物干预胰舒血管素-激肽系统（KKS）可以改善DM患者的肾功能，提示KKS可能是防治DN的靶向[11]。有人应用免疫抑制剂和抗炎治疗DN后，蛋白尿量显著减少，肾功能明显改善[12]。此外，AGE交联阻断剂Alagebrim（ALT711）能打开AGE介导的蛋白交联。动物实验发现ALT711可降低尿白蛋白，预防和治疗DN[13]。近年有大量研究证明PKC通路的活化在DN发生过程中起重要作用，PKC抑制剂LY333531可减轻DM大鼠肾脏的炎症反应，保护肾脏[14]。内皮素可引起肾血管收缩，减少肾小球滤过率，还可刺激肾素-血管紧张素系统和心钠素的释放，内皮素受体拮抗剂已在动物实验中取得良好的肾脏保护作用，进一步的临床研究可能为DN的治疗提供新的选择[15]。RhoA/Rho激酶在高糖刺激下活化，激活下游AP-1诱导纤维连接蛋白生成，动物实验表明阻断RhoA/Rho激酶可延缓DN进展，且该治疗作用不依赖于血糖控制[16]。
DN的预防分三级：一级预防是筛查易感人群，早期干预，去除DN的危险因素，阻止其发展为早期DN。二级预防是防止早期DN向临床DN的发展。三级预防是阻止或延缓已确定的临床DN向终末期肾衰的发展。
具体措施为：①早期诊断和早期控制DM，是预防DN发生的基础。②系统教育，系统监测，系统治疗DM，是科学规范的防治DN的可靠途径。③持久良好地控制血糖达标是预防DN发生发展的关键。④定期监测及时发现微量白蛋白尿，是早期诊断和逆转DN的重要标志。⑤控制高血压，纠正血压异常的昼夜节律，是保护肾脏并阻止DN进展的重要因素。⑥透析及肾移植、胰肾联合移植是减少DN早逝和延缓生命的有效措施。
总结：DN由多种因素共同所致，不仅有肾脏病变，而且合并多系统并发症。肾血管病变是DM患者主要死亡原因之一，至今尚无有效的措施阻止其发生于发展。因此，应根据循证医学正确评价DN干预效果及其对心血管并发症的影响，认真分析不同基因谱患者对药物的反应。同时，应该强调社区的早期合理治疗DM，早期诊断治疗DN及控制其高危因素，提高DM患者的生命质量。近年来对于DN的发病机制有了更加深入的认识，在此基础上可能涌现出新的干预手段，为DN的防治带来光明前景。
参考文献
[1]刘志红.DN的治疗[J].中国实用内科杂志，2006，26（5）：322-323.
[2]向红丁.糖尿病肾脏病变[J].国外医学内分泌分册，2004，24（2）：125-127.
[3]曹凤林，毕铮铮，岩光宇，等.免疫抑制剂和抗炎治疗DN大量蛋白尿5例[J].天津医药，2007，35（3）：228.