赵伟（江苏省扬州市中医院江苏扬州225000）
【中图分类号】R737.14【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-00146-02
【摘要】目的探讨浅表膀胱肿瘤电切术的疗效及耻骨上切开辅助下膀胱前壁肿瘤电切的临床意义。方法对2007～2012年36例浅表膀胱肿瘤患者行经尿道膀胱肿瘤电切术的临床总结。结果27例一次性经尿道电切切除，2例膀胱前壁肿瘤术中改开放膀胱部分切除术，7例术后复发行2次电切术。结论对于浅表膀胱肿瘤及耐受手术能力差的患者，经尿道膀胱肿瘤电切术是最佳选择。耻骨上切开辅助下膀胱前壁肿瘤电切可能成为一个临床可以考虑的选择。
【关键词】膀胱肿瘤经尿道膀胱肿瘤电切术耻骨上切开辅助
我院于2007～2012年，应用经尿道膀胱肿瘤电切术治疗36例浅表膀胱肿瘤患者。针对电切镜不可弯曲，对于膀胱前壁、膀胱颈部侧壁区肿瘤是治疗盲区的情况，提出耻骨上切开辅助下膀胱前壁肿瘤电切，可能成为一个临床可以考虑的选择。
1临床资料
1.1本组36例，男26例，女10例，年龄40-82岁。有肉眼血尿史33例，体检发现3例。肿瘤单发30例，6例为多发肿瘤。肿瘤大小0.5-3.5cm，大多有蒂。
1.2手术方法采用连续硬膜外麻醉，使用F24电切镜，生理盐水为灌洗液，先观察膀胱内肿瘤生长的部位、数目、大小、是否有蒂及与输尿管口的关系等。切割肿瘤于基底部至浅肌层，扩大至基底部2创面范围。术后留置导尿管。并辅以规律膀胱灌注治疗。2例膀胱前壁肿瘤患者因术中电切镜不能切及肿瘤基底部，改为膀胱部分切除术。
2结果
本组36例膀胱肿瘤患者，其中27例一次性经尿道电切切除，效果良好。2例膀胱前壁肿瘤术中改开放膀胱部分切除术。7例术后复发行2次电切术。
3讨论
膀胱肿瘤是泌尿系统常见肿瘤之一。在国外，膀胱肿瘤的患病率在男性泌尿生殖肿瘤中仅次于前列腺癌，居第二位，在我国，膀胱肿瘤在泌尿外科占全部恶性肿瘤的3.2%[1],居第一位，并且有逐年增多的趋势。
膀胱肿瘤的生物学行为复杂多变，突出表现为多发、易复发。且35%膀胱肿瘤在复发时分期、分级会提高。膀胱肿瘤根据浸润深度分为浅表性膀胱肿瘤和浸润性膀胱肿瘤，其中浅表性膀胱肿瘤占75%～85%，肌层浸润性膀胱肿瘤占15%～25%。有报道膀胱肿瘤初诊时70%～75%为浅表膀胱肿瘤[2]。
既往传统膀胱肿瘤治疗采用开放性手术，手术创伤大、手术时间长、术后恢复慢、对于合并营养不良、贫血、糖尿病、肾功能不全等患者，切口感染、切口延迟愈合或愈合不良等并发症的出现会延缓患者的康复过程，更为严重的是开放手术可能会造成切口种植的风险。而开放手术术后复发需要再次手术时无论选择哪种手术方式对于手术操作都会有一定的困难。膀胱癌根治、膀胱全切术手术并发症较多，手术死亡率达1.8～2.59/6，术后生活质量显著下降，很多患者难以接受。
经尿道膀胱肿瘤电切术近年来在国内普遍应用，使得膀胱肿瘤的治疗原则和方法发生了重大变化。Barhes认为80%的膀胱肿瘤病人均适合采用这种术式。具有损伤小、出血少、痛苦小、恢复快，且全部手术过程均在闭合的膀胱腔内进行，从而避免了开放手术中肿瘤组织向周围组织或器官扩散及肿瘤种植的危险，并可反复施行并保留良好的膀胱功能等优点。
浅表性膀胱肿瘤的治疗目的，是消除病灶，延迟肿瘤复发和防止肿瘤进展为浸润性或转移。经尿道膀胱肿瘤电切术与其他手术治疗方法术后复发率无显著差异，辅以腔内化疗或免疫制剂，能降低术后复发机会。对于非浸润性浅表肿瘤及耐受手术能力差的患者，经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗膀胱肿瘤的最佳选择。
经尿道膀胱肿瘤电切术要求手术切除范围包括肿瘤基底部切除，深达膀胱深肌层，宽及肿瘤基底周围2cm正常膀胱组织。但是电切镜不可弯曲，对于膀胱前壁、膀胱颈部侧壁区肿瘤是治疗盲区，仅可以对位于此区的较大肿瘤予以表面切除，但无法切除肿瘤基底部，不能完全切除肿瘤。有报道先应用电切镜尽可能切除可探及肿瘤组织，再以软质膀胱镜应用钬激光扩大切除范围以达到手术要求。但非所有医疗机构都能配备电切镜及软质膀胱镜。另有经膀胱粘膜下注射化疗药物再行肿瘤电切的报道，此方法也需要专用注射针，对于大于3cm的肿瘤常难以准确性肿瘤基底部粘膜下注射，对过小或地毯状膀胱肿瘤注射后难以辨认，而且水肿消退后可能出现继发性出血。还有报道辅助以按压耻骨上区提高电切范围，但因腹直肌阻隔，又因膀胱前壁邻近耻骨后及盆底，位置改变不明显，所以临床应用效果不理想。
经过进一步学习、思考，笔者试提出上述特殊位置膀胱肿瘤患者可行经尿道膀胱肿瘤电切术加以耻骨上切开辅助。切口仍取耻骨上正中竖直切口2cm即可。逐层切开皮肤皮下。自腹白线切开腹直肌前鞘，以手指钝性分离贯通腹直肌，于半月线下过腹直肌后鞘直达充盈膀胱前壁。完成膀胱内特殊部位肿瘤位置改变，成功手术。
此方案虽然多造成一个手术切口，但本身切口小，解剖结构无明显改变，并且保留了经尿道膀胱肿瘤电切术损伤小、出血少、痛苦小、恢复快，可反复施行并保留良好的膀胱功能等优点，同时减少了开放手术切口大，膀胱损伤、术后切口易感染、愈合不良、尿漏等缺点。而且仍然是在闭合的膀胱腔内进行手术，从而避免了开放手术中肿瘤组织向周围组织或器官扩散及肿瘤种植的危险，是一个临床可以考虑的选择。
参考文献
[1]王长根，章钟，张国华.开放手术治疗膀胱癌80例报告[J].右江医学,2001,29(2):111-112.
[2]侯智.经尿道膀胱肿瘤电切术35例临床报告.青海医药杂志，2005，29(9):21-22.