（五通桥区人民医院护理部四川乐山614800）
【摘要】目的：探讨不良事件发生的原因，采取相应的防范措施，保障患者的安全。方法：分析我院2015年1月到2016年12月69例不良事件的分类、原因、责任护士的职称、分布科室进行分析，结果排前三位的是跌倒、非计划拔管、用药错误。结论：加大核心制度落实的督查力度,强化年轻护士的专业知识及技能水平,提高护士的风险防护意识,可有效地控制和减少护理不良事件的发生。
【关键词】不良事件；患者安全；管理对策
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）24-0299-02
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生跌倒、用药错误走失、误吸，或窒息、烫伤和其余患者安全相关的、非正常护理意外。护理安全受到医务工作人员的重视，已经成为关系到医院等级的因素。通过分析我院2015年1月到2016年12月69例不良事件，探讨总结解决对策，尽量减少和避免其再次发生，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
将我院2015年1月到2016年12月出现的69例不良事件作为研究对象，其中2015年36例，2016年33例。
1.2方法
采用回顾性分析的方法，对69例护理不良事件分类、发生原因、发生责任护士的职称、分布科室进行分析。
2.结果
2.1护理不良事件的分类（见表1）
3.讨论
3.1护理不良事件的分类及原因分析
从表1可以看见我院发生护理不良事件的前三位是跌倒、非计划拔管、用药错误。18例跌倒/坠床中，主要与病人入院后对病区环境不熟悉，地面偶有积水，厕所设计不合理有台阶，护理人员巡视病房不够，不能及时评估患者，防范措施不完善，造成病人跌倒。13例导管滑脱，主要与导管固定不牢，患者不舒适烦躁不配合而自行拔管有关。从表2中可见护理不良事件发生原因中，（1）护理核心制度落实不到位占43.4%，主要表现为护理人员责任心不够强，工作中马马虎虎，不能对检查制度严格执行，造成错误的给药。（2）健康教育只走形式，不看效果，护患、医护、护士之间沟通不到位，导致医嘱不能执行、多执行。（3）从表3可见，发生护理不良事件中护士占69.5%，她们业务知识和技能不熟悉，临床经验不足，安全意识差，制度执行力差，没有形成职业思维定势。（4）从表4可见，发生护理不良事件中内科系统占49.3%，人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。
3.2对策
3.2.1加强对护士的培训，使护士队伍的整体素质得到提高，管理者应当加强对新护士的“三基培训”和护患沟通、患者管理、医德的培训，使其责任意识及风险意识得到提高。同时，护理人员应当调整心态，对作息时间进行合理安排，放松心情，杜绝紧张焦虑的情绪，以饱满的热情和积极的态度去做好本职工作[1]。
3.2.2认真落实各项护理核心制度护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度在容易发生坠床、跌倒和坠床的科室内，护理人员应制定更加有针对性的措施，设置应急预案，向患者家属普及有关的安全知识，创建一个更加安全的环境，减少可能出现的意外事故。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室酌情应用安全约束带或床挡防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶[2]。
3.3.3加强临床护理教学管理对实习护生和新进护士进行岗前培训，讲解患者十大安全管理目标，通过介绍大量不良事件实例使其树立安全意识。加强护理带教督导检查，纠正带教老师和学生的不规范行为在，除了专业知识、技术操作、注意事项等内容，还应该增加法律法规的知识[3]，提高护理人员的法律意识，增加他们的警惕心。同时，还应该加强对护理人员的思想教育，提高他们的责任心，督促他们树立起正确的职业发展观念，理解患者，避免与患者发生冲突。
3.3.4环境的管理对刚入院的患者及其家属，认真、耐心地做好入院指导，若患者的病情允许，应当搀扶着患者进行环境熟悉工作，对安全事项应嘱咐到位，并向家长介绍看护患者的注意事项和应当做好的事情。
3.3.5加强护理质量控制充分发挥护理质量管理与安全管理委员各管理小组和科室质控组作用，定期开展护理质量控制活动，消除潜在的护理安全隐患，检查责任护士对相关注意事项的落实情况[4]。
护理不良事件是发生的原因很多，即使制定了各种防范措施，也不可避免的发生一些错误，通过“缺陷分享”，对全院起警醒作用，教育护士严格遵守制度和流程，增强责任心和风险防范意识，加强临床带教、培训和护患沟通，改进工作流程和管理，可减少不良事件的发生。
【参考文献】
[1]李玲.护理不良事件原因分析及对策[J].护士进修杂志，2012,04（11）:319-320.
[2]林妙英,佘佩吟,方楚萍.64例护理不良事件分析及对策[J].中国医学创新,2012,25（07）:44-46.
[3]左晓侠,荣加.护理不良事件原因分析及预防护理对策[J].护理实践与研究,2014,03（14）:107-109.
[4]冯成梅,林玉筠.护理不良事件的原因分析与对策研究[J].护士进修杂志,2014,12（08）:1089-1091.