冯伟(哈尔滨市南岗区结核病防治所黑龙江哈尔滨150001)
【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0116-01
【关键词】结核性胸膜炎
结核性胸膜炎是胸膜对结核菌高度变态反应时产生的胸膜炎症，为最常见的一种胸膜炎。可发生于任何年龄，但多于儿童和青少年。
结核性胸膜炎的发生是很复杂的，目前比较多的意见认为与下列因素有着重要的关系。即结核菌及其代谢产物的刺激、以及机体对于结核菌及其代谢产物的敏感性增高，二者是缺一不可的。
一结核菌及其代谢产物到达胸膜腔的途径
(1)局部播散。肺表面的结核病灶可直接累及脏层胸膜，引起胸膜炎症与粘连，肺表面的干酪病灶破溃进入胸膜腔时可携带大量结核菌，引起胸膜炎；另外，胸壁结核、脊柱结核，腹腔结核等疾患都可可波及胸膜，引起胸膜炎的发生。
(2)淋巴播散。肺门及纵隔淋巴结结核时能影响淋巴管引流，造成淋巴的逆流，使得肺门及纵隔淋巴结中的结核菌或结核菌的代谢产物逆至胸膜。
(3)血行播散。结核菌由胸膜腔经淋巴血行进入血液循环造成血行播散引起全身结核的结果。
二人体的反应性
(1)免疫力。人体对结核菌的免疫力有二种，一是先天性免疫力，属于非特异性；另一种是后天性，具有特异性，一般人初次感染结核菌后，大多数由于免疫力的保护作用而不发展成为结核病。
(2)变态反应。(过敏反应)，结核菌侵入人体后4～8周身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的过敏反应称为变态反应。具有过敏反应的病人再以接触结核菌时，使局部组织反应强烈而产生炎症，甚至坏死，由此而灭菌合用细菌局限化，达到防御作用。
(3)变态反应与免疫力的关系。人体感染结核菌后是否发病或发病程度较轻，反之如果机体免疫力低下，虽然结核菌入侵数量不多，毒力不大也可发生结核病。
三主要诊断依据
1．病史
午后低热、消瘦、乏力、食欲不振、失眠与盗汗等，此外尚有胸膜改变所造成的一系列症状。
2．症状
(1)发热。表现不一，发病缓慢的胸膜炎可无发热，而干性胸膜炎，从发病至引起胸膜腔产生渗液后，以及一般性渗出胸膜炎和包裹性胸膜炎，都可出现发热，有的资料统计在80%以上，热型包括不规则热，弛张热、稽留热，有的体温达39～40℃，这种病人随着抗结核药物及激素类药物的使用，以及胸腹腔抽液后，体温会逐渐下降，短者3～5d内即可达到正常。
(2）胸痛
(3）咳嗽
(4)呼吸困难
3．体征
结核性胸膜炎病人的体征由于胸膜腔内渗出液的有无、多少、部位、以及胸膜黏连和胸膜肥厚的情况不同而有很大差异。
(1)干性胸膜炎。干性胸膜炎或渗出性胸膜炎在有渗出液之前，物理诊查时可发现病人呈紧张状态。病人常愿固定于某一特殊体位以减轻胸痛。多愿卧于患侧，压迫患侧胸部，减少胸壁运动时的胸膜磨擦，以使胸痛减轻。也有少数病人卧于健侧，或取坐位，或取前弯位。有时亦可见病人用手紧压患侧的胸壁，用以自行限制呼吸时的胸廓运动，借以减轻胸痛。干性胸膜炎时最重要的体征是在听诊时可闻及到胸膜磨擦音。此外，在胸部听诊时有患病部位呼吸音减弱，此种情况与患病部位受限有关。
(2)一般性渗出性胸膜炎。①少量积液，胸膜腔渗出液少于300～500mL时仅靠物理检查不易证明积液的存在。如果胸水超过500mL，则在患侧肺底部可以出现叩诊浊音以至实音。肺底呼吸音减弱，语颤减弱至消失。②中等量积液，液体量较多时肺底受胸水推移而向上方，并且受到胸水的压迫。③大量积液，渗出液逐渐增多，可由中等量积液变为大量积液，积液可以几乎或完全占据一侧胸壁腔。
大量积液时可出现：患侧胸廓明显膨隆饱满、肋间隙就宽较显著、肋骨变得平直、触诊语颤消失、叩诊全患侧或绝大部分出现实音、邻近器官移位、气管可向健侧转移。
4．辅助检查
(1)结核菌素试验(简称OT试验）
(2)X线检查
5．并发症
主要有自发性气胸、脓气胸，肺气肿，继发性支气管扩张和肺心病。