中西医结合治疗重症急性胰腺炎165例
赵洪权(黑龙江省巴彦县中医院黑龙江巴彦151800)
【中图分类号】R722.17【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)09-0035-02
重症急性胰腺炎(Severeacutepancreatitis，SAp)的治疗效果欠理想。经半个多世纪的探索，目前多数人的看法是：大部分SAP可非手术治愈，仅在继发胰腺及胰外严重感染时才加作手术治疗[1]。我科从90年代初，在中西医结合非手术治疗轻型急性胰腺炎的经验基础上，对所有诊断为急性胰腺炎的患者均进行了中西医结合非手术治疗。现对其疗效和临床经验总结如下。
1资料和方法
1．1一般资料：1990年1月～2000年12月我科共收治急性胰腺炎201例，其中SAPl65例，男71例，女94例。年龄27—86岁(平均50．3±12．9岁)。其诊断及分级标准均按中华医学会外科学会胰腺学组1996年第2次方案平定或诊断[2]，重症I级64例，重症Ⅱ级101例。Balthazar分级Ⅱ级72例。Ⅲ级93例。A．PAVHEⅡ评分均≥8分。
本组病例均于发病24～48h内入院，入院时出现休克8例，肾
衰3例、成人呼吸窘迫综合症(ARDS)6例、糖尿病高渗性昏迷l例、黄痘32例(其中组塞性黄痘5例)、有腹胀及血性腹水者78例、伴发胆囊结石101例、胆管结石8例、冠心病16例、高血压22例、糖尿病14例、肺部感染ll例、肝性疾病8例(脂肪肝7例、肝硬化l例)、脑梗塞后遗症2例。
1．2治疗方法：中西医结合非手术治疗措施主要包括：①禁食、胃肠减压、维持10～14d；②24h内纠正低血容量性休克、电介质紊乱和代谢性酸中毒；③TPN支恃，入院次日作颈外静脉或锁骨下静脉插管行TPN，45～50car／kg体重，能量供应以糖、脂肪乳剂为主，根据血糖水平调整胰岛素用量，液体总量在3500ml／d左右，24h衡量输入，维持7～14d；④使用抑制胰酶分泌和合成的药物如善得定、5-氟尿嘧啶；⑤治疗3d起用清胰汤150～200ml／d，分早晚2次从胃管注入(或口服)，连用7～14d；⑥静脉使用复方丹参注射液以改善胰腺和内脏微循环；⑦联
合应用有效抗生素，二联或三联用药；⑧静脉应用H2受体阻制剂来预防和治疗应激性消化道黏膜病变和出血。
1．3治疗结果：本组165例SAP患者出现休克12例、ARDS8例、肾衰4例、应激性溃疡16例、肝衰36例、胰腺脓肿8例、胰腺囊肿22例、胰瘘l例、胃肠瘘2例、肺感染14例、二重感染6例、胰性脑病2例。除16例外均经中西医结合非手术治愈。治愈率为84．4％，在16例中死亡9例。死亡率5．5％。其中中转手术7例。中转手术的有胰周脓肿4例，术后3例死亡，9例死亡。
2讨论
SAP治疗方法的选择：SAP治疗方法是长期困扰外科医师的课题。早期多认为坏死必定造成感染，而感染最导致死亡。因此主张手术愈早、消除坏死组织愈彻底愈好。结果并发症多、治疗时间长、再次甚至多次手术率高[3]，其可能原因为：①手术无法彻底消除病灶。胰腺实质的坏死大多为弥漫状或多中心性，几乎全胰坏死，因此胰腺坏死程度肉眼很难确定；由于坏死组织界限不清，坏死组织难以彻底消除，再手术率高。②手术不能阻断SAP病情的发展；③SAP是一种全身严重损伤，在此基础上再加手术创伤，可能使全身反应加剧；④手术将胰床开放后，胰床引流不畅是手术后期发尘胰周脓毒症的直接原因。80年代末以来，国内外均有学者提出“避免过早手术”的观点[4、5]。认为SAP的坏死组织可通过纤维化而得到不完全修复，而感染的发生则与有否影响患者全身抵抗力的因素存在以及胰腺的坏死组织分界清楚并多已液化，手术创伤小，行1次手术多可治愈。
虽然今年来SAP非手术治疗有很大进步，但并非所有的SAP患者非手术治疗都能有效。在非手术治疗过程中要严密观察病情变化。我们的体会是当出现下例情况之一时应中转手术：①必须采用手术才能去除SAP的病因；②不能排除其它重症急腹症；③胰腺脓肿必须引流；④合并胃肠穿孔和不能控制的胰周出血。
中药治疗：SAP患者由于胰腺酶性物质对肠系膜和胃肠壁的刺激以及禁食，使胃肠壁水肿、扩张、蠕动减弱有利于细菌繁殖
和移位，重者可影响呼吸和循环功能。中药清胰汤可以调中理气宽肠通里攻下促进胃肠蠕动，增加排便次数，减少胃肠道细菌数量，促进胃肠道功能尽快恢复，减轻腹胀及毒素的吸收，有效保护胃肠的黏膜屏障，减轻肠道内细菌移位至胰腺坏死组织引起感染的机会，对SAP后期感染也有一定的预防作用。静脉应用复方丹参可改善和疏通胰腺和内脏的微循环，减少或减轻胰腺的坏死。此二种通里攻下、活血化淤的中药和西医结合应用，减轻了病变炎症过程，使早期手术率大大降低，部分患者即使必须手术干预，也因这些措施推迟了手术治疗的时间，使后期手术能有效的清除坏死组织和积液而发挥更有效的作用。
本资料说明90．3％的病例(149／165例)可通过中西医结合非手术治愈而不必借助手术方法。预防性应用有效抗生素：感染是SAP后期死亡的主要原因。感染的潜在危险主要来自肠道细菌移位，尤其在出现肠麻痹时。
基于此，预防SAP感染重在早期，以减少肠道细菌为主要目的。故作者主要选用对肠道细菌有杀灭作用的抗生素，使用7～10d后即停药，以免产耐药菌珠，使感染无法控制，甚至出现治疗困难的二重感染。
参考文献
[1]张圣道，等．急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策[J]．中华外科杂志，1997，3：156．
[2]中华医学会外科学会胰腺学组．急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[S]．中华外科杂志，1997，35：773．
[3]刘继保，等．重症急性胰腺炎治疗方案的探讨[J]．中华外科杂志，1999，37：660．
[4]RansonJC．TheroleofsurgeryinthemanagenentofPan-creatitis[J]．Amsurg．1990，6：382．
[5]张圣道，等．139例急性坏死性胰炎外科治疗总结[J]．中华外科杂志，1991，1：54．