膝关节脱位的诊断与治疗
李勇(肇东市骨伤医院黑龙江肇东151100)
【中图分类号】R684.7【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)20-0056-02
膝关节完全脱位是一种比较少见的严重创伤。如处理不当，可使患者发生严重伤残。
膝关节没有较稳定的骨性结构，主要靠强大的肌肉和韧带维持关节稳定，当外力引起完全性脱位时，其脱位的方向决定于暴力方向、着地姿势和着力部位。根据胫骨移位方向可将膝关节脱位分为五种，即前侧脱位、后侧脱位、内侧脱位、外侧脱位及旋转脱位。有的学者将完全性膝关节脱位分为九种类型，除上述五种外，另加前内侧脱位、后内侧脱位、前外侧脱位和后外侧脱位。因膝关节脱位多因强大暴力造成，完全脱位时，不但有关节囊的破裂，还有关节内交叉韧带、内外侧副韧带及肌肉的撕裂，有时还可合并胫骨髁间撕脱骨折、半月板破裂或移位，腘窝内的神经血管也可以被压或撕断。故应仔细检查足背动脉，如有动脉损伤征象时，为明确损伤的性质，决定治疗方针，挽救伤肢，应作血管造影检查。
病员受伤后疼痛剧烈，功能丧失，膝关节有不同程度的畸形。然而膝关节的胫骨平台与股骨髁之间不易交锁，常可自行复位，所以有时不呈现畸形。因关节内及其周围出血较多，所以肿胀显著。由于交叉韧带和内外侧副韧带撕裂，膝关节有明显异常活动。X线检查可发现胫骨髁移位，与可能并发的胫骨髁间撕脱骨折相鉴别。
膝关节脱位应作紧急处理，如为单纯性脱位，无血管损伤，应及时实施闭合复位术。病人在全麻或硬膜外麻醉下仰卧，助手握住伤侧踝部，向肢端作拔伸牵引，术者用两手按脱位的相反方向推挤或提压股骨下端与胫骨上端，使之复位。复位完成后用长腿前后石膏托将膝关节固定在15。屈曲位6～8周。在固定期间应重视积极锻炼股四头肌，以利早日持重步行。对关节活动和股四头肌力量恢复较慢者，应加用物理治疗和适当的体育疗法。如果闭合复位不成功，应手术切开复位。
1适应证
1.1撕裂的韧带游离端嵌于关节腔或穿破关节囊，紧套于股骨髁状似钮扣住衣扣一样，这时闭合复位不能成功。
1.2在体检时发现膝关节内侧的皮肤显示向关节内下陷
或呈一横沟状，这是由于内侧关节线方向的组织禁锢于关节，使皮肤表面出现凹窝，此时闭合复位亦难成功。
1.3当在膝屈曲位施行稳而持续的牵引和以手向一侧推挤股骨髁或胫骨髁仍不能达到复位，且感觉膝关节内有弹动时，则不宜过分坚持闭合复位，而应及时行切开复位，以免加重膝关节损伤，甚至引起腘动脉和腓总神经损伤。
2麻醉和体位
根据伤情，可用全麻或硬膜外麻醉。按手术切口不同，选择仰卧位或俯卧位。
3手术操作
3.1切口
根据不同伤情和手术目的，可选择膝关节前切口或膝关节后切口。
3.2修复损伤组织原则
由于膝关节脱位除关节囊撕破外，亦可伴有交叉韧带和膝内、外侧副韧带撕裂，使膝关节的稳定性遭受严重破坏。但在顺利获得闭合复位成功后，是否还须行韧带缝合术，在过去的文献中未予深入讨论。有人认为，在闭合复位后不必缝合所有撕断的韧带；切开复位后也只需切除影响复位的软组织，不必修复损伤的韧带。在晚期修复较为适合。
4并发症的处理
4.1腘动脉损伤的早期诊断与处理
虽然直接暴力打击也可造成胭动脉损伤，但膝关节完全脱位的胭动脉合并损伤以牵拉性损伤为最多见。这种动脉损伤多为动脉内膜挫伤、部分或周围性动脉内膜断裂及栓子形成。动脉损伤的常见临床表现为：肢体远端发凉、苍白、脉搏消失及知觉减退。有学者认为下肢深部血管虽已损伤，但肢体远端却不一定发凉，同样肢体远端脉搏动存在与否也不能作为动脉损伤的主要依据。有作者认为患肢远端的知觉异常、缺血疼痛、苍白、发凉及运动障碍乃是动脉损伤较为可靠的依据。虽然动脉损伤的诊断不一定困难，但一般外科医生往往把伤肢缺血的原因归罪于血肿压迫、组织肿胀、石膏或夹板过紧或动脉痉挛，因此常常采用各种保守措施，企图等待
血运的恢复。这些措施用于下肢主要动脉损伤时，不但是徒劳，而且是极为危险的，对待膝关节完全脱位合并胭动脉损伤更不应模棱两可，观望等待。闭合复位后，如患肢血运仍无改善，则一旦病情稳定，应立即进行手术探查，必要时可考虑动脉造影。这样才能使更多的肢体得以挽救。动脉挫伤或破裂以对端吻合为上策，若缺损较大，张力较大，不能吻合时，则以取自体健侧大隐静脉进行移植较为简便。单纯动脉痉挛较挫伤少见。对用药物仍不能解除的顽固性血管痉挛，可切除痉挛段血管，再对缺损段作静脉移植。
4.2腓总神经损伤的治疗
有人报告腓总神经损伤多发生在膝关节内侧脱位，多为牵拉伤，约有50％患者遗留完全性腓总神经麻痹。因为神经
多为广泛性损伤，因此手术修复效果也不满意。对于后期不能修复的神经损伤，可酌情考虑作肌腱移位、三关节固定或穿矫形鞋等。
4.3韧带的修复
对创伤性膝关节完全脱位的韧带是否进行修复，许多学者存在不同意见。有人主张加强股四头肌训练可克服许多膝关节不稳定情况。也有学者认为膝关节脱位，如伤后早期(5天内)能修复全部损伤的韧带，可以获得较好的疗效。cambell指出交叉韧带断裂后2周，残端萎缩吸收，直接缝合较为困难。
因此，在膝关节完全脱位进行修复后应早期施行韧带修复术。