福建省宁德市医院泌尿外科福建宁德352100
【摘要】目的：探讨经皮肾穿刺肾镜结合电子胆道镜钬激光碎石取石术治疗复杂性上尿路结石的临床疗效。方法：复杂性上尿路结石患者31例，采用经皮肾穿刺肾镜结合电子胆道镜治疗，术中采用第4代EMS碎石清石或钬激光碎石。结果：本组31例患者手术时间为45-180min，平均100.6±40.8min，术中出血15-160ml，平均80.4±15.5ml，无术中、术后大出血，无1例中转开放手术。一期结石清除27例，二期4例，结石总取净率100%（31/31）。1例术后出现高热，经抗感染、对症治疗后控制。无血气胸及周围脏器损伤等并发症。结论：经皮肾穿刺肾镜结合电子胆道镜取石术治疗复杂性上尿路结石安全性高，有效率高，可提高清石率，降低结石残留。
【关键词】经皮肾穿刺；肾镜；胆道镜；复杂性上尿路结石
上尿路结石是泌尿外科的常见病。复杂性上尿路结石可引起肾盂积水，导致肾功能异常，是泌尿外科的一个棘手问题。随着微创技术水平的不断发展，经皮肾镜取石术已成为治疗复杂性上尿路结石的重要方法。2013年9月-2015年9月我院对收治的31例复杂性上尿路结石患者采用经皮肾穿刺肾镜结合电子胆道镜治疗，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
复杂性上尿路结石患者31例，所有患者均经超声、静脉肾盂造影和CT检查确诊。其中，男19例，女12例，年龄21-67岁，平均36.8±11.4岁。结石大小1.1cm×1.0cm-2.5cm×3.4cm，平均1.8±0.6cm；肾多发结石20例，6例肾结石合并同侧输尿管上段结石，均有不同程度肾积水，2例伴肾积脓；1例有开放手术取石病史。
1.2方法
患者取截石位，患侧经膀胱镜逆行插入输尿管导管，持续灌注生理盐水制造人工肾积水后，患者改俯卧位，肾区腹部垫枕使呈低拱形。超声确定最佳穿刺部位，选择于10-12肋下腋后线与肩胛下角线范围内穿刺进针，注意避开肺腔及肋骨。行持续硬膜外麻醉，依次切开皮肤及筋膜，肾穿刺针穿刺结石所在肾盏，置入导丝，以扩张器沿导丝逐步扩张肾穿刺通道，留置薄壁塑料管鞘，建立经皮肾取石通道。通过管鞘插入输尿管硬镜，找到结石，采用第4代EMS碎石清石系统吸出结石或钬激光碎石，大块结石可采用取石钳夹取出。肾镜仔细观察各肾盏有无结石残留，再置入电子胆道镜检查肾镜无法观察的盲区肾盏或进入残留结石所在肾盏，较小结石采用取石网或套石篮取出，较大结石采用钬激光碎石取石。或将结石移动至肾盂，采用超声或钬激光碎石。应用胆道镜的冲水系统将盲区肾盏内的结石碎屑冲出。
取石结束后常规留置双J管及肾造瘘管，术后3-5d后对KUB进行复查，如果没有结石残留，且患者没有出现诸如出血、腰痛、发热等的相关症状，即可拔除肾造瘘管，如果存在结石残留，则需要根据残留结石大小合理进行二期碎石或体外震波碎石。术后2-3周拔除双J管。
2结果
本组31例患者手术时间为45-180min，平均100.6±40.8min，术中出血15-160ml，平均80.4±15.5ml，无术中、术后大出血，无1例中转开放手术。一期结石清除27例，二期4例，结石总取净率100%（31/31）。1例术后出现高热，经抗感染、对症治疗后控制。无血气胸及周围脏器损伤等并发症。
3讨论
复杂性上尿路结石传统治疗方法主要选择体外冲击波碎石和开放手术。但体外冲击波碎石易形成输尿管石街，排石时间较长，排石效果欠佳，且反复多次碎石可损害肾功能。开放手术对机体会造成很大的创伤，术中术后出血量大，较易发生并发症，且残石率及复发率发生率高，尤其是对有开放手术史及肾内型肾盂患者，存在很大的手术难度[1]。现阶段经常选择经皮肾穿刺肾镜取石术来治疗复杂上尿路结石。
相关研究表明，由于上尿路结石在肾集合系统分布复杂，加上肾输尿管硬镜观察角度存在局限性，不能观察到所有肾盏，存在盲区肾盏等原因，单通道经皮肾穿刺肾镜取石术结石残留率较高[2]。通过增加通道可处理盲区肾盏内的结石，但同时可加重肾实质损伤，增加术中、术后出血，甚至中转行开放手术。而术中结合应用电子胆道镜能够顺利地解决上述问题。电子胆道镜通过穿刺通道顺利进入肾盂，工作通道空间较大，将工作孔成功置入取石网或套石篮及钬激光光纤进行操作；电子胆道镜镜体可弯曲360°，不受输尿管迂曲成角的影响，能够观察到肾盏内有无结石残留；且最重要的一点是电子胆道镜与输尿管软镜工作原理有相似的地方，但使用输尿管软镜付出的成本较高，操作时损坏几率大，且普通医院不一定有，而胆道镜普及率高，值得在基层医院推广使用[3-5]。
上述研究结果表明，经皮肾穿刺肾镜结合电子胆道镜取石术治疗复杂性上尿路结石安全性高，有效率高，可提高清石率，降低结石残留。但是电子胆道镜在临床上并非泌尿外科的常用微创设备，相对操作困难大，而术中结石的寻找定位、准确碎石对手术者提出了很高的要求，且这项技术无法短时间迅速掌握，需要花时间去提高熟练度，总结经验。
参考文献：
[1]李凯，钟明，唐顺利，等.复杂性上尿路结石微创综合治疗的临床应用研究[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（1）：1-4.
[2]李茂章，廖锦先，叶向阳，等.彩超引导下微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石的临床应用[J].新医学，2014，（6）：408-411.
[3]曹文锋，王亮，庞勇，等.微创经皮肾穿刺肾镜结合胆道镜取石术治疗复杂性上尿路结石[J].中国内镜杂志，2011，17（9）：982-984，987.
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