汪梅沈宏峰周艳娇许利卷（解放军第一八七医院海南海口571101）
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)25-0109-02
【摘要】带血管蒂游离阑尾倒置与脐吻合作输出道的可控回肠膀胱术是一种治疗中、晚期膀胱癌的较理想的手术方法。
【关键词】阑尾输出道脐膀胱肿瘤
2006年2月至2008年11月，我们对10例行根治性膀胱切除术患者采用带血管蒂游离阑尾倒置与脐吻合作输出道的可控回肠膀胱术，效果满意，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组10例，男8例，女2例，年龄52～64岁，平均58岁，均为多发、浸润肿瘤且为初发。肿瘤主要生长于三角区7例，颈部3例。术中探查未见盆腔转移，病理报告为移行细胞癌。
1.2手术方法
1.2.1根治性全膀胱切除术取下腹正中切口，按常规方法进行膀胱、前列腺和精囊切除术，同时探查并清扫盆腔淋巴结。
1.2.2回肠储尿囊的形成距回盲部10cm切除带系膜回肠段65cm，以庆大霉素盐水冲洗后关闭两断端，于对系膜缘切开中段肠管50cm，4～0肠线连续缝合回肠储尿囊后壁，向上翻转肠片，连续内翻缝合形成回肠储尿囊。
1.2.3输尿管与储尿囊的抗返流措施的建立回肠储尿囊抗返流采用文献报道的回肠纵行折叠方法[1]，内置6F输尿管导管，经储尿囊壁自腹壁引出。
1.2.4输出道的建立自阑尾根部无血管区剪开系膜，紧贴盲肠壁向上游离，注意保护阑尾系膜血供。自盲肠上环形切除阑尾，关闭盲肠腔，剪去阑尾末端，必要时扩张，使之能顺利插入14F气囊导尿管。储尿囊于脐内上方固定2～3针，游离切除脐底部瘢痕，将带血管蒂游离阑尾根部与脐吻合，阑尾末端插入储尿囊行浆肌层固定缝合，包绕阑尾末端的储尿囊行半荷包缝合包埋阑尾，以加强抗返流作用。
术后注意保持储尿囊引流通畅，如肠粘液较多则行少量液体冲洗。术后第8天拔除一侧输尿管导管，如输尿管引流尿量增加，无腰部胀痛和发热，则1～2天后拔除另一侧输尿管导管，如无异常，1～2天后拔除腹腔引流导管，2周后夹闭尿管定期开放，从1h开始逐渐延长，以轻度腹胀感为限，4周后拔除尿管，自行插管排尿。
2结果
本组手术顺利，无继发出血、漏尿、尿液返流、泌尿系感染等并发症。10例均获随访，时间分别为8个月～26个月，无腰部胀痛、溢尿和血尿，14～16F导尿管插入无困难，插管间隔时间为4～6h，每次引流尿量400～560ml。经B超静脉尿路造影检查，2例有轻度双肾积水，未作处理。全部患者血肌酐、尿素氮检查均为正常，逆行膀胱造影无返流现象。
3讨论
可控性尿流改道是膀胱癌治疗中根治行膀胱全切术后面临的重要课题，如果没有肿瘤复发和转移，尿道改道的方式将决定患者的生活质量和肾损害给患者带来的危害。可控性尿流改道的基本要求是：①建立一个高容量低压的储尿囊并能通过自行插管排尿；②输尿管与储尿囊抗返流吻合，保护肾功能；③输出道插管排尿方便、可靠、可控性好，提高生活质量。1950年Brircker的回肠膀胱术明显改善了肾损害问题，成为全世界最为流行的尿流改道手术，但由于患者需长期使用尿袋，生活质量大为降低。可控回肠膀胱术经Kock和Skinner等的技术改进已日趋完善，但仍存在一些缺点。选择阑尾作输出道是因为其血供良好，壁薄顺应性好，一般可插入12～14F导尿管，具有插管容易，不易坏死等优点，且不插管时较细的阑尾腔几乎处于闭合状态，构建简单，尿瘘发生率低。
以往的用阑尾作输出道的可控性尿流改道术，不利于患者的自我管理。对本组患者，我们用回肠形成储尿囊，阑尾皮肤造口选择脐部。此法不用形成新的腹壁通道，不破坏脐本身结构，皮肤造口隐藏于脐内，隐蔽性好。脐部不易产生局部缺血，造口狭窄发生率低。本组术式在可控性输出道的建立方式上与王晓雄的方法相似，可控率达100％。但我们截取的用作储尿囊的回肠段长度较长，术后插管排尿间隔时间明显延长，每次引流尿量增加，且患者无何不适感，进一步提高了患者的生活质量。用阑尾作输出道的可控机制与下列因素有关：①阑尾壁肌肉本身的张力和细的阑尾腔；②阑尾壁肌肉的周期性收缩；③储尿囊充盈时阑尾周围压力升高而致阑尾腔关闭。
术中应首先探查阑尾的可用性，因为即使阑尾存在，其管腔纤维化等发生率亦可达31．1％，且在超过70岁者中异常率显著升高，而与性别和术前是否接受放疗无显著关系。故术前应准备不同的手术方案，以便术中选择其它尿流改道术。
选择用阑尾作输出道的可控性尿流改道术的适应症：①膀胱外肿瘤浸润转移，术后短期内盆腔可能复发肿瘤者；②膀胱颈部、后尿道多发肿瘤，术后尿道发生肿瘤可能性较大者；③女性患者行根治性全膀胱切除术后；④肠系膜短，形成的肠道储尿囊难与后尿道吻合者。本组患者均符合上述适应症。本术式能达到可控性尿流改道的基本要求，具有造口隐蔽、插管容易、可控性好等优点。
参考文献
[1]王晓雄.一种新的抗返流的回肠代膀胱术．中华泌尿外科杂志，1990，11：170-173．