尹文姬（吉林省延吉市延边大学附属医院133000）
【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）07-023-02
大面积脑梗死伴出血又称出血性脑梗死，是指梗死病灶内继发出血而言，多见于大面积脑梗死，尤其脑梗塞，而小梗死病灶内出血罕见。自从CT、MRT广泛应用于临床以来，大面积脑梗死伴出血愈来愈被人们认识。现就我院2005～2009年间收治的大面积梗死合并脑出血病历23例，进行回顾性分析，进一步为治疗提供依据。
1资料来源与方法
1.1资料来源：选取延边医院病案室从2005～2009年期间收治的大面积脑梗死合并出血病历共23例，资料真实、可靠。
1.2方法：阅读临床表现及CT/MUI表现，按性别、年龄、转归、有关合并症、并发症等进行分类统计。
1.3统计学处理：使用MicrosoftExcel2003建立数据库。用17.0SPSS统计软件包进行统计分析，计数资料的显著性差异检验用WilcoxonW或Mann-WhitnetU检验。
2结果分析
2.1一般资料：大面积脑梗死合并出血病历共23例，其中男14例，女9例；年龄22～74岁，平均（60.8±11.2）岁；临床好转出院23例，放弃治疗2例，死亡1例；合并高血压17例，房颤2例，冠心病1例，心脏瓣膜病3例，血脂异常7例，糖尿病2例；并发脑疝2例。见表。
2.2临床及头部CT或MRI表现：起病较急，活动中突然起病为10例，安静状态下起病为13例。病人主要表现为嗜睡、偏瘫、失语，有的伴有精神症状、抽搐、二便失禁。严重的昏迷伴有恶心、呕吐等颅高压症状；本组病历均经头部CT或MRI确诊，诊断标准均符合第二届脑血管学术会议制定的出血性脑梗塞诊断标准。早期表现为大脑中动脉闭塞征象，24～72小时复查头CT或MRI，大多在梗死灶皮质侧呈散片状、点状高密度影，血肿型少见，有的出血较多，则表现为菜花状，有的一周后复查头CT或MRI出现上述表现。
3讨论
3.1大面积脑梗死是脑血管病中急危重症，起病急，病情多进行性恶化，处理困难，死亡率高，存活者多不能生活自理[1]，出血性梗死的发生又因为血管损伤和血液灌注损伤加之高血压所致。本临床资料均合并心血管系疾病，其中合并高血压占73.9%，加重病情恶化，出现典型的临床表现及精神症状，严重影响预后。脑动脉阻塞后，尤其栓塞后，其远端的血管在短时间内突然出现血流的完全中断而缺血、缺氧，内皮组织肿胀，血管壁受损，通透性增强，加之周围血管组织软化，失去对血管的正常支撑作用，使肿胀受损的血管扭曲并进一步扩张，且远端的动脉由于缺血、缺氧而麻痹并进一步扩张。造成远端血管内压力下降，栓子松动，栓子很可能向压力低的栓塞远端的血管推进，血管再通。此时，梗死远、近段的压力趋于平衡，麻痹的血管压力再次增高，血管进一步扩张，血液渗出而分散于组织之间，周围因脑组织水肿，压力增高。所以从另一方面起到一定的止血作用，使出血量不会太大，从以上分析也证实了这种出血多发生在血管再通的再灌注期，既24～1周左右，且大多位于梗死皮质侧。
3.2脑栓塞是大面积脑梗死的主要原因，栓子主要来源于颈内动脉粥样硬化斑块及心脏；老年人以动脉粥样硬化、高血压、冠心病伴房颤为主，多以心脏、动脉源性栓塞所致，既有非瓣膜性房颤[2]，糖尿病、高脂血症可能是中青年人大面积脑梗死的独立危险因素[1]，且本组资料统计结果与上述结论不同，合并症在年龄段上无差异（P＞0.05)，可能与研究病历过少有关。本组病例显示，56岁或以上年龄组发病率明显高于50岁或以下年龄组（P＜0.01)，且多种危险因素共存大大增加了大面积脑梗死的患病风险，多见于男性，活动中发病，可能与急性血流动力学改变及心脏或大动脉附着血栓脱落后栓塞有关。无论哪种栓子，栓塞多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉，颅内动脉粥样硬化性狭窄的好发部位是大脑中动脉、颈内动脉虹吸段、椎基底动脉交界处和基底动脉[3]。因此，复查CT或MRI证实为出血性脑梗塞，治疗苦难，病死率高，是一种特殊类型的脑梗塞，本组病例有死亡1例，放弃治疗2例，脑疝2例在死亡和未治疗中并发，严重影响生命质量，应重视并发症的发生。
3.3大面积脑梗死的早期检查常不能显示病灶的范围，有的明显的大脑中动脉闭塞的征象，有的却不明显，所以，必要时24～72小时复查头CT或MRI以明确。在治疗上，不应以抗凝、溶栓为主，以免造成由斑点状出血发展成大块出血而影响预后，而以脱水，降颅压，防止脑瘫为主。因脱水的同时也使脑梗死区及周围血管解除因脑组织肿胀而造成的血管因受机械性压力而引起的闭塞，从另一方面也改善了脑的供血。另外，急性期避免应用强有力的扩血管药，而以解聚为主。因急性期梗死远端的血管麻痹性扩张，势必引起颅内盗血，更进一步加重梗死区的供血。经过临床经验及结合现代医疗技术我们救活了20例出血性脑梗塞病人临床好转出院，提高抢救成功率，降低病死率，改善预后。
参考文献
[1]邓桂辉，李健明，邓士钦.62例大面积脑梗死的危险因素及临床分析[J].吉林医学，2010,31（7）：929～930.
[2]姜道新.老年人大面积脑梗死的临床特点[J].中国康复，2001,10（2）：90.
[3]姜卫剑.症状性脑动脉狭窄的血管内支架成形术[J].脑血管病杂志，2003,3（2）：78.