余松远邓远屈亚莉郭丽燕（武汉市医疗救治中心超声影像科湖北武汉430023）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0225-02
【摘要】目的探讨超声造影在胸壁病灶与肝内病灶鉴别中的应用价值。方法分析经手术、穿刺病理检查证实的12例胸壁结核患者的SonoVue超声造影表现特征。结果本组12例超声表现呈圆形或椭圆形实质性回声，与肝脏顶部及前缘紧贴，不易排除是源于肝脏肿块。经左前臂浅静脉团注SonoVue后，约第9～11s时病灶内增强，而肝脏实质约第11～15s增强，病灶增强时间早于肝脏，说明肿块非源于肝脏，是胸壁病灶。结论通过超声造影能快速鉴别胸壁与肝脏病灶。并可更准确直观地反映胸壁病灶大小、范围、内部结构以及与周围的关系，为临床制定治疗方案提供依据。
【关键词】超声造影检查胸壁病灶肝内病灶
胸壁病灶形式多样，以结核为多见，依据临床体征，高频超声、X线检查及肿块穿刺进行诊断已成共识[1-3]。但对以实性肿块回声出现的与肝脏紧密相连，分界不清的病灶，判断其来源十分困难，与肿瘤性疾病也难以鉴别。我们自2008年7月至2010年7月应用超声造影检查了与肝脏肿块难以区分的胸壁病灶12例，报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组男4例，女8例，年龄27～64岁，平均34．7岁。为我院门诊与住院患者，均以肝脏肿块来院就诊，经超声、CT、胸片诊断不能明确排除其源于肝脏的肿块，经超声造影检查后，全部经手术病理确诊为胸壁结核。
1.2仪器和方法
使用ESOTETechnosMPX彩色多普勒超声诊断仪，采用AC-430E造影探头频率3.5～5.0MHz。造影剂为Bracco的SonoVue。使用前用生理盐水5ml溶解粉末，摇荡得到白色SF6微气泡混悬液。造影状态设置为MI0.097,DP33kPa，经左肘正中静脉团注造影剂2.5ml，随即快速注入5ml生理盐水，同时超声实时观察并录相病灶的动态灌注过程，经2名以上有经验的超声医师观察分析，重点看病灶强化时间与肝脏强化的时间关系。
2结果
本组病例全为右侧胸壁与肝脏间的椭圆形稍低回声肿块样病灶，与肝脏分界不清，观察呼吸运动时肝脏与肿块滑动不明显，病灶内部回声较均匀，未见液化区，彩色多普勒（CDFI）显示病灶周边短线状彩色血流信号，测得动脉频谱峰值(PSV)最高21.0cm/s，最低9.0cm/s，平均19.0cm/s，阻力指数(RI)值最高0.64，最低0.42，平均0.57。
SonoVue超声造影显示病灶于9～11s由胸壁向病灶深面渐次强化，无明显时相性改变，5例病灶内见不规则的无强化区。肝脏于11s后开始自肝脏深面逐渐向前强化至肝包膜，并有明显动脉期、门脉期、实质期的时相变化，与肿块样病灶有较明显分界线。手术中见病灶与肝脏表面紧密相连，病灶为肉芽肿，伴有干酪样坏死、液化和脓性物。病理结果提示结核性肉芽肿伴干酪样坏死物。
3讨论
胸壁是结核、肿瘤及急性炎症侵犯的常见部位，尤以结核性病变多见，是肺或胸膜结核经血液或淋巴传播至胸壁肋间软组织的肺外结核。病理表现为慢性炎症，干酪坏死和大量肉芽肿，可向多个方向侵袭，以窦道连于远处病灶，形成寒性脓肿。病灶形状各异，部分伴有钙化灶、液化，可伴有肋骨破坏，经影像学检查可作出诊断，尤其是高频超声检查，已普遍为临床接受。
当病灶穿透肋间进入腹壁腹腔，与肝脏炎性粘连，形成紧贴肝脏周边的病灶，且病灶内表现为较为均匀的边界清楚的实性肿块声像图，导致与源于肝脏的肿块鉴别困难。CDFI表现为富血供的低速低阻血液信号，血流来源和方向判断不明确。SonoVue是血池示踪剂，经左前臂浅静脉注射后，会在胸壁与肝脏内显示。由于胸壁与肝脏病灶的血供来源不同，到达时间和分布时相有差异，以此来区分病灶来源成为可能。本组病例提示：⑴胸壁病灶的造影剂出现时间是9～11s，较肝脏强化略早，而肝脏动脉相最早出现时间是11～15s；⑵胸壁病灶造影剂强化出现的方向顺序是从前缘和周围开始，最后强化的是深部与肝脏接触面。与之相反，肝脏强化是从深部向前，肝与病灶交界面最后强化。⑶病灶强化持续达最高峰后，逐渐消退，没有时相改变，而肝脏内造影剂强化有动脉相、门脉相和实质相的更迭。⑷超声造影较二维图像更能敏感显示液化坏死。
随着超声造影检查的普及，利用肝与胸壁的血流来源不同，血流灌注会出现微小的时间差和时相差，加之超声检查无创，方便快捷，可作为诊断和鉴别诊断肝脏与胸壁肿块性疾病的重要依据，具有广泛的应用价值。
参考文献
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