陈叶如
（福建省立医院福建福州350001）
【摘要】取消医疗机构药品及耗材加成是我国深化医药卫生体制改革的重点工作，福建省自2015年7月1日取消药品及医用耗材加成（即“零差率”），实行“零差率”后发现省级医疗机构收入下降。分析造成省级医疗机构收入下降的原因有医疗收入结构发生变化；实行分级诊疗后病人结构发生变化；医疗机构成本控制管理没跟不上；医保管理中心加强稽核及处罚力；价格调整前测算工作准备不够充分等等，以及相应的对策。
【关键词】医疗服务收费；取消加成；收入下降；原因；对策
【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）24-0364-02
长期以来政府对公立医院的投入一直处于较低水平，医疗机构的收入主要来源于药品及耗材的加成和医疗服务项目收费。2012年4月18日国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，改革了公立医院的补偿机制，由财政补助、医疗收费、药品加成收入三个补偿渠道改为财政补助、医疗收费两个渠道。2014年的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》明确提出：“公立医院因取消药品加成减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担”。2014年12月福建省成为四个推行公立医院综合改革的试点省份之一。2015年7月1日福建省物价局福建省卫生和计划生育委员会福建省人资源和社会保障厅下发“关于省级公立医院医药价格改革的实施意见”文件，文中指出省级公立医院取消药品（中药饮片除外）、耗材加成政策，实行零差率销售，破除以药补医机制，理顺医疗服务价格，促进公立医院运行新机制的形成。改革的基本原则有三条：1.总量控制，结构调整；2.拉开层次，体现差异；3.综合配套，同步实施。因实行药品、耗材零差率而调整的医疗服务价格，按规定纳入医保支付范围，达到财政保障、医保基金可承受、群众负担总体有所减轻、医院收入不降低的“四个平衡”。然而，在执行半年多时间里，省属医疗机构普遍反映收入较前期减少。个人认为有以下几个方面造成与调整价格前测算不符：
1.医疗收入结构发生变化实行“零差率”政策后，由于药品价格下降，省属医疗机构药品的采购有质量保证，而且在医疗机构内购药可纳入医保统筹，部分以前到药店购药的病人转到医疗机构开药，造成医院的人力、存贮等各方面成本增加，却没有收入。
2.实行分级诊疗后病人结构发生变化2015年9月8日国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，扎实有序推进分级诊疗制度建设，标志着我国医改进入新阶段，医疗服务发展模式开始转型，分级诊疗可以有效地解决患者在大医院扎堆，基层医疗机构衰退萎缩等状况，国家把重建完善分级诊疗模式，推进社区家庭医生服务做为公立医院改革的重要内容。部分病人由省级医疗机构逐步分流到社区地市级医院就诊，但疑难、重症患者仍主要集中在省属医疗机构，特别是省属大型三甲医院，这部分患者住院时间长、用药量大，次均费用较高，造成省级医疗机构床位使用率低、周转慢，总住院人数量减少，以致总收入的减少。
3.医疗机构成本控制管理没跟上福建省原来耗材加价为购进价1000元以下的加价率为8%；1001至5000元的加价率为5%；5001以上的加价率为3%。这就造成临床科室在使用耗材时只要在同一档内尽量用价格高的耗材。7月1日后耗材取消加成，而医疗机构在使用医用耗材时，如果没有采取相应措施进行控制，防止竞相使用价高的耗材，就有可能致使医用耗材过度使用，导致医疗总费上涨，而利润却没有增加。
4.医保管理中心加强稽核及处罚力度自2015年7月开始，福建省、市医保中心对医疗服务项目收费的核查更加严格，以往规定较模糊的医疗服务项目收费，在此次医疗服务价格调整的同时进行明确规定。对过度医疗、乱收、多收、套收医疗务项目核查与处罚更严历，医疗机构不得不规范收费，造成与前期相比，收入有较大幅度的减少。
5.价格调整测算前准备工作不够充分此次价格调整的原则是“总量控制、结构调整”，即将取消的药品、耗材加成的金额与各项医疗服务项目价格提高的总价格相等，个别医院无法补偿的金额由财政拨补。测算时收费项目数量多的项目加价多，以求调整后医疗服务项目增加的收入与取消的药品、耗材加成的总金额相等。而实际上有些项目原来是套收或多收。当这些套收或多收的项目被医保中心发现并罚款时，不仅要罚掉多收的金额，还要占用了结构调整的总费用。以致在这次价格调整中，不仅没有得到补偿，还占用了价格调整的总额度。个人认为这是造成医疗机构收入下降的主要原因。
对策：
1.加强医用耗材采购的控制，同类的耗材选用价格低的，购买时尽量购买可以重复使用的耗材，这样既能减轻病人的负担也能减少人均费用。
2.医疗机构收费一直是各级政府及群众普遍关注的话题，收费行为的规范与否直接关系其社会信誉度及老百姓经济负担。规范医疗服务收费行为，杜绝多收、套收、等乱收费现象，严格按医疗规范流程收费，避免过度医疗是医疗机构急需重视和解决的问题。
3.将执行“零差率”前、后医疗服务项目的数量、收入进行比较，找出收费量落差较大哪些医疗服务项目，分析原因，并提请卫生计生委及物价局在下一阶段的医疗服务项目价格调整时考虑再次调整相应的医疗服务项目的价格。
医疗服务项目收费关系到医疗机构的收入以及患者的利益，在进行医药价格改革过程中除了卫生计生委及物价局的政策调整外，医疗机构自身管理的提高也是迫在眉睫的，需要花大量的时间、精力进行规范及制度建设。