(南京金陵司法鉴定所江苏南京210009)
【摘要】在医疗纠纷案件中死亡案件时常可见，但是婴儿的死亡往往引起较大的社会影响，而试管婴儿更是寄托了家庭的希望，出现医疗意外后如得不到妥善处理，往往引起的社会矛盾及冲突将更为严重，而这方面的死因鉴定是妥善处理这类矛盾的科学基础和依据。
【关键词】死因鉴定；试管婴儿；胎儿窘迫；医疗纠纷
【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）14-0038-03
1.病历资料
1.1案例
某女，因“孕31+3周，阴道流血半天”入住某市妇幼保健院治疗，入院第三天出现胎心消失，超声检查提示死胎，次日行无痛分娩，娩出一死胎。为查清胎儿的死因，现由医患双方共同委托我所对胎儿死亡原因进行鉴定。
1.2病历摘要
2016年02月27日19:33某女因“孕31+3周，阴道流血半天”入院，入院专科检查示：胎位LOA，胎心140次/分，头先露，四维B超：羊水深度4.9cm，胎儿体重：596±87g，临床诊断为：妊娠31+3周、G3P0LOA、妊娠期糖尿病、试管婴儿、先兆早产、胎儿发育异常？给予保胎等治疗。保胎治疗第四天胎儿胎心消失，超声检查提示死胎，既行无痛分娩，娩出一死胎。
1.3法医学检验
1.3.1尸表检验一般情况：新生女婴尸体，体重1771.3g，尸长43cm，坐高29cm，头围29.5cm，胸围24.5cm，腹围20.5cm，双顶径8.5cm，枕额径12cm，枕颏径13cm，枕下前囟径8.5cm，前囟门直径2cm，肩宽10cm。发育良好。尸表未检及明显异常。
1.3.2解剖检验及法医病理学检查取双耳后连线冠状切开头皮，头皮下及帽状腱膜下未见明显出血，双侧颞肌无出血。颅骨未见明显骨折。打开颅腔，脑组织部分液化。取出脑组织，颅底未见骨折及出血。常规切开大小脑及脑干，各切面无出血。镜下：脑组织水肿，未见明显炎性改变；脑干广泛血管充血，部分血管呈明显囊样扩张，脑干小血管增生，呈畸形改变（图一）。垂体轻度自溶。
图一镜下脑组织变化
沿前正中线联合切开颈胸腹部，逐层暴露颈部皮下及各层浅、深肌群，筋膜及各肌群无损伤，甲状软骨、舌骨及环状软骨无骨折。甲状腺无肿大、无出血。剪开喉头，喉头未见明显异常。食管壁光滑，食管内壁附着少量白色胎粪样物质；气管内壁附着少量白色胎粪样物质（图二），左右侧支气管腔内无异物。
图二食气管内壁附着物
胸壁软组织无损伤，分离胸部皮肤及肌肉，胸骨及双侧肋骨未及明显骨折征象。打开胸腔，右侧胸腔见血性液体，量约10ml。剪开心包膜，心包无积液。心脏表面未见出血点，心脏及大血管未见异常。
心脏重11.4g，大小为3.5cm×3.3cm×1cm。打开心腔，心腔内见少许血凝块。检查动脉导管已闭合，室间隔、房间隔均未见异常。镜下：心肌排列紊乱，部分心肌断裂，间质水肿、充血。
左肺重20.0g，大小为6cm×4cm×2.5cm，右肺重25.3g，大小为6cm×4cm×3.5cm。两肺表面光滑，肺动脉及其分支未见堵塞。镜下：肺泡腔内见胎粪样物质、羊水中的角化物及上皮细胞（图三）。
图三镜下肺泡腔变化
胸腺重5.6g。镜下：胸腺结构正常。
打开腹腔，腹腔各器官位置正常，腹壁皮下未见明显脂肪沉积，胃肠及腹腔实质性脏器无破裂、出血。腹腔内见少量血性液体，量约4ml。
肝胆粘连，共重38.2g，肝脏大小为7cm×4cm×2cm，切面未见异常。探查胆总管通畅。镜下：胆囊未见上皮细胞；肝脏呈轻度自溶改变，造血细胞可见。
脾脏重3.9g，大小为3cm×2cm×2cm，切面灰红，未见结节。镜下：可见巨核造血细胞。
左肾重6.3g，右肾重5.5g，肾脏切面呈灰红色。镜下：未检及明显异常。
双侧肾上腺切面呈灰白色，镜下：轻度自溶改变。
胰腺重0.8g，大小为3cm×0.8cm×0.5cm。切面呈灰白色。镜下：自溶改变。
胃大体无明显异常，沿胃大弯剪开，见胃腔内有白色胎粪样物质。十二指肠明显扩张，剪开十二指肠，肠腔内见白色胎粪样物质，十二指肠壶腹部开口正常，十二指肠与空肠之间未见开口（图：四）。肠道共计长110.5cm，未见破裂及出血。镜下：胃组织结构未见异常，胃腔内白色物质为羊水中角化物。小肠、结肠结构层次清晰，组织上未见变异。
图四十二指肠与空肠之间闭锁
脐带及胎盘：脐带双动脉未见畸形。镜下：脐带动脉无异常；羊膜细胞核增大，数量增多；胎盘绒毛未见异常。
1.3.3主要法医病理诊断：
（1）脑干血管畸形；（2）脑水肿；（3）心肌排列紊乱；（4）肺羊水吸入；（5）消化道羊水吞入；（6）消化道畸形；（7）肝肾胰腺等自溶。
1.4死因分析
某女的胎儿为试管婴儿，胎龄已有31+6周。经本所检查，胎儿存在先天畸形：脑干血管呈囊样扩张，小血管增生，呈畸形改变；十二指肠扩张，十二指肠与空肠之间闭锁，消化道畸形。胎儿肺泡腔、胃、十二指肠内均可见胎粪样物质、羊水中的角化物沉积。本所根据以上尸体检查及病理检验情况，分析认为：（1）胎儿消化道未见破裂、出血，消化道畸形不是造成其死亡的原因。（2）胎儿先天脑干血管畸形，呼吸中枢受压，可以导致胎儿出现宫内呼吸窘迫，胎儿血氧降低，胎粪排出致羊水污染。胎儿在宫内呼吸运动加强，导致混有胎粪的羊水吸入肺腔、吞入消化道，最终导致胎儿出现宫内窘迫窒息而死亡。
2.讨论
早产是复杂而常见的妊娠并发症，是围生儿死亡的首要原因，因此需要特别注意。虽然胎儿的先天畸形目前尚不能在产前完全检查出来，但是胎儿窘迫通过监测胎心率变化、胎动计数、胎心监护等还是可以准确预估的。该案医患双方依据本所的鉴定达成调解协议，但如果院方能够考虑更加周全一些，早点采取措施终止妊娠，也许避免发生剧烈的矛盾和冲突。故本案不仅在法医学具有一定的代表性，同时在产科临床也具有一定的指导意义。
【参考文献】
[1]乐杰主编.妇产科学[M].人民卫生出版社，2004.
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