温宝玉林巧朱子兴杨晓玲
（福建省立医院350001）
【中图分类号】R657.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）10-0301-02
近年来随着对脾脏免疫、造血、内分泌功能及产生和储存Ⅷ因子的重要场所的进一步认识和外科手术技巧的提高，越来越多的医师对单纯胰腺体尾部良性病变，以及恶性肿瘤发现早、未侵透胰腺，无系膜、脾脏及脾血管浸润、恶性程度低的年轻患者，施行保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术[1]。本院2008年10月至2013年5月成功为12例胰体尾部病变的患者实施保留脾脏的胰体尾部切除术，现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组病例中男4例，女8例；年龄21～62岁，平均年龄42.4岁。术前症状：反复头晕、心慌、乏力1例，反复中上腹痛3例，体检发现胰腺占位8例。平均病程1～80周，平均时间13.4周。术前均无上腹部手术史及合并症。查体：3例查体左上腹、中上腹轻压痛，无反跳痛，余9例无阳性体征。12例手术均顺利完成，无中转开腹。平均手术时间172.5min（120～240min），术中平均出血量191.7mi（50～400ml），术后平均住院时间9.5d（4～25d）。3例术后出现胰瘘，经充分引流，保守治疗后治愈。
1.2手术方法腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术有保留脾动、静脉的胰体尾切除和离断脾血管而保留胃短血管的胰体尾切除两种术式。本组12例均在全腹腔镜下进行，其中4孔法6例，5孔法6例，均采用保留脾动、静脉的胰体尾切除术。手术均采用气管插管全身麻醉。常规建立气腹及操作空间后，先全面探查腹腔，再以超声刀切开胃结肠韧带，根据术中需要，选择是否打开脾结肠韧带，充分暴露脾门及胰腺，探查胰腺及肿块。无损伤抓钳协助超声刀分离胰腺上缘并游离脾动脉；超声刀分离胰腺体尾部下缘及背侧，注意保护脾静脉，于胰腺颈部后方游离出一个空间，使胰腺在脾动、静脉主干前面上下缘贯通；应用直线型切割缝合器(Endo－GIA）闭合切断胰腺；应用超声刀游离胰体尾，仔细轻柔分离并逐一凝断进入胰腺实质的脾动静脉分支，少数血管较粗者（直径2mm）先上钛夹或动脉夹（Ham－Lock）后再凝断，顺行切除胰体尾及肿瘤。对于个别脾动、静脉走形深入胰腺实质的患者，在保留肿瘤完整性的情况下，可考虑先远离脾血管切除胰体尾部，在借鉴淋巴结清扫的方法切除脾血管周围胰腺组织，但应尽量避免残留胰腺组织，以免引起胰漏[2]。手术过程未处理脾胃韧带，未游离脾脏，术后脾动、静脉主干及脾门分支、脾脏完整保留。标本装入一次性标本袋内从扩大的左上腹主操作孔取出，术野止血，纱布拭擦干净，胰床放置引流管一根自左腋前线肋缘戳孔引出，皮内缝合伤口。
2术前护理
2.1责任护士对手术患者进行术前宣教，将术前准备、手术部位、手术方式、手术优缺点，可能的并发症等内容详细告知病人及家属。以该疾病术后康复患者为例，进行宣教活动，让未手术患者向他们了解手术后的体会，通过相互交流，帮助病人树立信心，减轻病人心理负担。
2.2手术室器械护士术前进行访视，讲解手术室概况，麻醉方式，手术体位，手术配合等，让病人在接受手术前有个适应的心理过程，减轻术前恐惧症。
2.3针对文化程度低的病人，我们进行了个体强化宣教，保证教育效果。
2.4责任护士评估病人近日饮食及排便情况，根据医嘱应用通便药物，避免术后腹胀不适。手术当晚，夜班护士评估睡眠状况，对失眠患者，根据病人的病情遵医嘱予镇静药。术早监测生命征，对于长期服用降压药者，术早应测血压，服用降压药物，避免术前血压过高而停止手术。
3术后护理
3.1生命体征的监测患者手术完毕回病房，评估病人意识及皮肤情况，予心电监护，持续低流量吸氧，末梢氧饱和度监测，并做好心电监护仪和氧气使用过程中注意事项的告知。
3.2体位护理去枕平卧6小时后半卧位休息，以利于腹部引流管的引流，减少膈下脓肿的形成。根据病情，鼓励病人早期下床活动，一般术后第1天可下床活动，促进肠蠕动，避免或减轻腹胀。
3.3伤口疼痛护理评估病人切口疼痛程度，给予心理安慰和支持，对使用镇痛泵的患者告知镇痛泵作用及使用过程中的注意事项及可能的副作用。发现病人有呕吐，头晕等情况应立即报告医生，并予对症处理或停用，密切观察病人的疼痛情况。
3.4引流管护理本组12例手术患者均置有腹腔引流管，5例置有尿管。妥善固定引流，避免牵拉、扭曲、折叠及受压；保持引流管通畅，定时挤引流管，挤压时从近端向远端挤压，防止堵塞；更换引流袋时，注意无菌操作，避免感染；多条引流管者做好标识，便于各引流管引流液的观察及准确记录；观察引流管口敷料及引流管液的色、质、量，有异常汇报医生，待引流液量每日小于10ml，可考虑拔除腹腔引流管；做好留置引流管期间健康宣教：①告知患者及家属引流袋不可高于伤口部位，防止逆行感染。②定时挤捏引流管，保持通畅。③翻身或活动时注意引流管不能牵拉，避免脱出。④留置引流管期间穿宽松衣服，预防紧身衣挤压引流管。
3.5血糖监测由于胰腺部分组织的切除后自身胰岛功能会有所损伤，术后血糖的变化大，应注意监测血糖，掌握血糖的变化，必要时根据医嘱应用胰岛素。
3.6用药护理为避免胰瘘并发症的发生，本院12例患者术后均预防性应用抑制胰酶分泌的药物2-3天，如生长抑素、善宁等。药物使用微量泵小剂量持续泵入，为保证药效，当微量泵用药结束报警时，应及时给予药物续泵，每次换泵时间小于10分钟。用药及泵的宣教：告知病人及家属药物的作用及可能有的副作用，特别是不可随意调节速度及拆卸针筒，确保用药效果和安全。
4并发症的观察
4.1胰漏胰漏的发生，主要与手术技术、各种原因导致胰液引流不畅有关[3]。胰漏多在5-7天发生。表现为引流管流出的液体量增加，每天超过50ml，引流液清亮，引流液淀粉酶检测异常增高，患者出现腹痛、腹胀、发热，考虑为胰漏。护理措施:①术后注意观察腹部体征的变化，观察有无腹胀、腹痛，伤口敷料有无渗血、渗液。②观察并记录引流液的色、质和量，若引流量增多，引流液呈乳白色应立即通知医生。③术后测定血、尿、引流液淀粉酶，有异常报告医生。④注意保护引流管置管处皮肤，予氧化锌软膏涂抹保护。本组3例胰瘘患者中其中1例患者，引流管置管处渗液较多，特别应用了造口袋，将造口袋底盘剪出引流管大小合适的口，贴于皮肤上，引流管套于袋内，手机渗液，此做法有效的保护周围皮肤，病人未发生皮肤破溃及疼痛。⑤遵医嘱应用生长抑素、消炎、营养支持等治疗。12例患者中3例术后出现B级胰瘘，经充分引流及营养支持，保守治疗后治愈。
4.2脾梗死脾梗死是保留脾脏胰体尾切除术后少见而严重的并发症。主要表现为反复左上腹痛，持续性发热。超声示脾脏可增大，或有变形，病变部位大小不等，呈楔形或不整形，内部回声不均匀，可为低回声或无回声区，或有散在的强回声于其间。CT平扫示脾脏密度减低，见三角形或楔形缺血区，增强扫描显示脾密度增高而梗死灶不增强。故术后应严密观察患者腹痛、体温等变化,如怀疑有脾梗塞并发症的存在,应早行超声或CT检查以明确诊断。对于患者及家属做好安慰解释，采取半卧位，利用腹腔引流，减少毒素吸收，同时配合医生应用抗生素保守治疗，病情严重者要做好再次手术的准备。本组患者中无一例发生脾梗死的并发症，可能与术者采用保留脾动、静脉的胰体尾切除术术式有关。
4.3腹腔出血胰腺组织脆嫩不易止血，术后24-48小时容易出血。术中失血或输血过多，缺乏凝血因子，也可引起创面广泛渗血。病人返回病房后应向麻醉师了解术中情况，做到心中有数。监测生命征、尿量及患者神志等情况，观察创口敷料有无渗血，引流液颜色、性质、量及速度。正常腹腔引流液为淡血性，后逐渐转为淡黄色，量逐渐减少。若引流液呈鲜红或暗红色，引流速度大于100ml/h，应警惕腹腔出血的可能。一旦发生，应立即汇报医生，配合医生做好紧急处理。开放两路输液、备血、进行扩容补液治疗。更换引流袋，记录量，监测腹腔出血情况。出血量多者应紧急做好输血或再次手术准备。本组患者术后未发生出血。
5小结
腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术是安全可行的，具有术中出血少、创口小、并发症少、术后恢复快的特点。术前做好健康宣教，术后密切观察病情变化，做好一般护理及引流管护理，加强并发症的观察及护理，以提高手术效果，促进患者早日康复。
参考文献
[1]邱福楠，吴嘉艺等.完全腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术12例分析.临床肝胆病杂志，2014,1(30)：68-71.
[2]李杨钧，牟一平，朱一平等.腹腔镜胰体尾切除手术经验.外科理论与实践，2007，12：279-280.
[3]李秀梅、孙婧.危重患者经皮穿刺微创气管切开临床护理体会[J].齐鲁护理杂志，2005，5(11)：517.