谢德珍（广西梧州市人民医院营养科广西梧州543000）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）48-0342-02
【关键词】重症胰腺炎营养支持护理
重症急性胰腺炎（SAP）是一种十分凶险的外科急腹症，具有变化快，病程长，并发症多，病情凶险，预后差等特点[1]。近年来随着SAP非手术治疗的进步，营养支持在SAP治疗中的地位越来越重要。根据SAP病人的代谢持点，其营养支持具有许多特殊性，同时营养支持实施过程中准确而细致的护理在抢救SAP病人中起到至关重要的作用，现就有关内容介绍如下。
1重症急性胰腺炎代谢特点
SAP病人往往产生一系列的代谢异常，包括：高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙血症、低镁血症等。在SAP病人的应激状态下，肠粘膜屏障功能受到损害，通透性增加，易引发细菌移位。同时由于缺乏食物刺激而引起胃肠蠕动减弱或消失，会导致胃肠粘膜萎缩，最终导致感染甚至器官功能障碍综合症（MODS）。
2重症急性胰腺炎营养支持的意义
营养支持在SAP病人中的意义有二个方面：①在胃肠功能衰竭和严重疾病状况下维持机体完整性的营养：SAP病人处于高代谢和高分解状态，能量消耗明显增加，通过适当的途径提供合理的营养底物，降低了机体组织的分解，预防和减轻营养不良，纠正SAP病人异常的营养物代谢，如高血糖、低蛋白血症、低钙血症、低镁血症等，大多数的SAP病人都有不同程度的肠动力和屏障功能障碍，部分病人存在肠管损害，胃肠功能要经过相当长时间才能恢复，营养支持贯穿于SAP病人治疗的全过程。②对疾病恶化的病理过程有着积极的阻断作用：禁食、胃肠减压、营养支持，让胰腺处于休息状态，减少胰腺分泌，减轻胰酶激活以及胰腺和周围组织的腐蚀，防止胰腺炎症的继续发展；早期肠内营养有助于改善肠粘膜屏障，减少内毒素和细菌移位，减轻炎症反应，降低SAP病人后期感染和多器官功能障碍综合症的发生；同时许多特殊营养物（谷氨酰胺、w-3脂肪酸等）的给予可以调节炎症免疫反应，改善肠粘膜屏障。
3肠内营养支持的实施
3.1肠内营养的时机及途径选择肠内营养的时机及途径选择对SAP病人进行营养支持的重要前题是:尽量让胰腺休息，避免刺激胰腺外分泌，胰腺的分泌受复杂的神经内分泌激素调节,有头相，胃相，和十二指肠相，胰腺分泌的十二指肠相主要涉及促胰液素和缩胆囊素，分泌促胰液素的S细胞主要位于十二指肠，而分泌缩胆囊素的I细胞主要位于空肠近端[2]。所以空肠内置营养管可以避开胰腺外分泌的头相，胃相，和十二指肠相，对胰腺的外分泌影响很小。因此，在SAP病人生命体征平稳、血流动力学和内环境稳定后将肠内营养管置于空肠内30-60cm处进行肠内营养，有利于病情控制，并能保持胰腺（相对）静息以利于修复，早期肠内营养在SAP病人的综合治疗中起重要作用。
3.2肠内营养支持方式采取持续滴注的方式。
4肠内营养支持的护理
4.1营养状况的评估在肠内营养实施前首先评估病人的肠道功能，病人是否有胃肠道手术病史，是否有肠道疾病病史，麻痹性肠梗阻的严重程度，有无应激性溃疡等消化道出血，有无心功能不全等加重肠粘膜水肿的疾病。结合病人的体质指数、血红蛋白、血清白蛋白、血尿淀粉酶、氮平衡以及肺肾等功能，病人对营养支持的耐受程度，制定病人营养支持治疗方案及护理措施。
4.2正确留置鼻肠管病人取坐位或半卧位头部轻微向后靠稳，将浸过灭菌水的鼻肠管从一侧鼻腔置入,当病人感到咽喉部有异物时，嘱其做吞咽动作，顺势将鼻肠管置入达胃内,当所做的鼻至胃长度的记号到达鼻部水平时，即停止前推导管。为了使导管进一步深入，将留在鼻腔外的导管保持松弛状态，并将留置体外的导管距鼻孔子20处妥善固定于面颊。通过引导钢丝的手柄向导管内注入25—50毫升冷开水冲洗管道后，抽出引导钢丝。在置管过程中注意防止导管移位和脱出,注意观察病人的生命体征及主诉，如有不适及时处理。
4.3鼻肠管日常护理进行肠内营养之前必须向病人及家属宣教，防止病人活动时或家属协助翻身时不小心将营养管拔出。在滴器与营养管连接前消毒营养管前端，各接头处用无菌纱布包裹，防止输注系统各环节被污染；滴器每日更换1次。在输入肠内营养液之前和输完后用温开水冲洗管腔防止堵塞。每日口腔护理2次，以保持口腔清洁，增加舒适感，避免口腔异味、溃疡、感染等并发症。为防止嘴唇干裂，可用润唇膏滋润嘴唇。鼻饲后禁止翻身、叩背等动作。对昏迷或吞咽反应差的病人应密切观察，一旦出现反流、误吸应立即停止肠内营养，并及时吸出气道内误吸液。
4.4肠内营养液输注时的护理要点输注肠内营养液时掌握好浓度、速度及温度。宜从低浓度向高浓度过渡，在增加浓度时不宜同时增加容量，二者的增加可交错进行。早期肠内营养的实施以病人耐受为度，循序渐进使受损的肠道能适应肠道营养。
4.5并发症的处理SAP病人经鼻空肠进行营养支持除导管堵塞、移位及代谢并发症外，最易出现的是胃肠道并发症，如腹痛、腹泻。胃肠营养液注入量过多或速度过快，可使胃肠压急剧升高，易产生腹痛、腹泻。肠内营养液温度过低可引起吸收障碍和腹泻，故在进行胃肠内营养时要注意营养液温度的恒定，调整速度，遵循循序渐进的原则。
5小结
SAP病人在早期应进行必要的肠外营养，肠道功能恢复后尽早进行肠内营养支持。营养物质的配置应根据疾病发展的不同阶段进行相应的调整。合理的营养支持治疗对于保护肠道功能，促进组织和器官功能恢复、缩短病程、减少治疗费用具有重要意义。在今后一段时间内，营养支持研究方面应当对肠内、外营养的合理应用，肠外向肠内营养转变的具体时机，新营养物质的应用等方面进行研究。同时对SAP病人做到精心护理，对病情的转归也有重要意义。
参考文献
[1]黎介寿，营养支持在外科病人治疗中的作用[J].中国实用外科杂志，1998.18（12）：709.
[2]倪元红，王新颖.重症急性胰腺炎病人早期肠内营养的实施与护理[J].肠外与肠内营养.2006.13（4）：227-230.