刘蜀君1余美春1袁恭贵1程亚锋1潘科2
（1重庆市万州区中医院关节外科重庆404100）
（2重庆市万州区三峡中心医院重庆404100）
【摘要】目的：通过文献检索与查阅对膝关节前交叉韧带损伤早期手术与晚期手术进行系统评价。方法：对5个数据库、5种中文骨科核心杂志进行检索，并采用Cochrane系统评价法对试验结果与资料进行交叉核对，对核对后的有效数据进行Meta分析。数据库中检索到的150篇文献当中，114篇文献由于存在与系统评价相悖的情况被排除，其余36篇文献当中，7篇文献为RCT文章，29篇文献为临床对照研究文章（CCT），所有CCT文章中均存在选择性、临床实施及测量等方面的偏倚可能性。结果：经系统评价及Meta分析结果表明，膝关节前交叉韧带损伤早期手术与晚期手术当中，术后膝关节伸展范围缺陷存在较为明显的异质性。术中关节面及软骨面损伤情况，早期手术与晚期手术无明显差异及统计学意义；术后并发症方面，术后膝关节屈膝缺陷、关节内纤维化等，晚期手术与早期手术相比优势较为明显。结论：针对膝关节前交叉韧带损伤早期手术与晚期手术的系统评价，除术后并发症方面晚期手术明显优于早期手术以外，其他各方面两组均无明显差异或由于异质性未进行合并分析。本次选取资料均为CCT文章，偏倚性可能较为显著，因此需要更多及更高质量的研究予以进一步的证实与研究。
【关键词】膝关节；前交叉韧带损伤；早期手术；晚期手术；系统评价
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）19-0127-02
膝关节是人类最为重要的关节之一，起到支持人类进行站立、行走等基本活动的作用。在临床医学当中，骨科医师普遍认为前交叉韧带为人体的重要支撑结构。19世纪初期就有医学专家针对前交叉韧带损伤的修复提出了具有重大意义的观点，随着医学科技的逐渐发展与更替，关节镜下前交叉韧带的重建在膝关节治疗中已然成为了较为有效的一种治疗方法，但在治疗时机方面却一直存在许多争议。
1.资料与方法
1.1研究对象与类型
1.1.1研究对象本次研究当中以膝关节前交叉韧带损伤患者作为纳入对象，将并发股骨髁、胫骨髁骨折对侧膝关节交叉韧带损伤患者予以排除。
1.1.2研究类型本次研究当中将1990年～2015年6月期间已发表及未发表的关于膝关节前交叉韧带损伤早期手术与晚期手术随机对照临床试验的文章（CCT）作为纳入研究的类型文章。
1.2治疗方法
将所有纳入对象分为两组，治疗组患者采用早期手术干预措施，时间评定为受伤后至手术时间＜1个月；对照组患者采用晚期手术干预措施，时间评定为受伤后至手术时间＞1个月。
1.3评价指标
本次研究当中所采纳的指标包括：术后关节纤维化、关节面软骨面损伤、术后膝关节屈伸障碍等。
1.4文献检索方法
本次检索方法参照Cochrane[1]的建议，通过计算机检索MEDLINE、OVID、PUBMED、中国生物医学文献数据CBMdisk、万方等数据库，查阅《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中国矫形外科杂志》、《骨与关节损伤》、《实用骨科杂志》等5篇中文骨科核心期刊，并查阅所有文章的参考文献。
1.5评价方法
将选择试验与提取资料进行交叉核对，对文献提取与质量分析结果的一致性进行审核，对纳入本次研究标准的方法学质量采用Juni[2]等随机对照试验中相关质量评价标准；资料分析则采用Revman4.2.3统计学软件进行处理[3]。
2.结果
2.1文献检索结果
本次研究检索到相关文献150篇，其中114篇由于与本次系统评价不符予以排除，另外36篇纳入文献当中，7篇文献为RCT文章，29篇为CCT文章。所有CCT文章均采用随机方法进行试验，其中有4篇文章为前瞻性研究类文章，2篇为盲法评价文章。
2.2Meta分析结果
2.2.1术中关节面软骨面损伤本次研究中有3个研究对象探讨术中关节面软骨面损伤情况，两组差异无统计学意义[P=0.1，Rn0.56，95%CI（0.29，1.11）]。
2.2.2术后关节纤维化本次研究中有4个研究对象将术后关节纤维化人数进行了对照比较，两组比较差异具有统计学意义[P=0.002，RR2.44，95%CI（1.36,4.34）]。早期手术滑膜炎症明显，极易产生关节纤维化现象；晚期手术滑膜炎症处于消散状态下，能够有效减少关节纤维化现象的发生。
2.2.3术后膝关节屈伸障碍本次研究中有6个研究对象将膝关节屈伸障碍进行了对照比较，两组比较差异具有统计学意义[P=0.03，RR1.62，95%CI（1.04，2.45）]。晚期手术有利于减少膝关节屈伸障碍的情况，患者术后恢复情况较好。
3.讨论
本次研究当中存在7篇RCT文章，29篇CCT文章，所有CCT文章均为C级，随访时间不定，部分患者未随访，不具有完全相似的排除标准，另外重建方式、内固定方式以及手术方式均有很大差别。其中4篇前瞻性文章将膝关节前交叉韧带损伤早期手术与晚期手术进行了对照比较，2篇文章采用单盲法进行评价，因此在结果中极有可能出现了偏倚性选择、偏倚性实施以及偏倚性测量等情况，因此本次研究结论将对这些方面进行平衡处理后，得出以下结论：膝关节前交叉韧带损伤早期手术与晚期手术的对比结果为，术中关节面软骨面损伤，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；术后关节纤维化以及术后膝关节屈伸障碍等缺陷，晚期手术优势较为明显。另外本次研究当中有2篇相关文件为随机对照研究，可以得出骨外科文献缺乏正规的盲法与随机法设计，结果报告与并发症标准缺乏确实有效的制定。因此应当强化随机对照试验的规模、患者随机化选取、手术与重建操作标准化、术后随访长期化等方面，进而得到更为可靠有效的临床结论。
【参考文献】
[1]党鹏，李纲，孙学斌等.加速康复方案指导下前交叉韧带重建术手术时机对术后膝关节僵硬风险的系统评价[J].中国内镜杂志，2015，11（10）：125-128.
[2]王洋，白伦浩，李彬等.前交叉韧带部分损伤重建时机对患者术后膝关节功能的影响[J].中国骨与关节杂志，2016，2（8）：89-93.
[3]陈建.适应膝关节肌力变化：是重建前交叉韧带后康复治疗的基本原则[J].中国组织工程，2014，38（12）：117-120.