刘川(成都市第二人民医院呼吸内科四川成都610000)
【摘要】目的观察支气管肺泡灌洗联合无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效和安全性。方法46例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分组，在常规内科综合治疗基础上,一组给予无创正压通气（简称A组），另一组给予支气管肺泡灌洗联合无创正压通气（简称B组）。观察两组患者血气指标、心率、呼吸频率、平均动脉压、APACHEⅡ评分、体温、住院天数、无创正压通气吸气压数值、气管插管率、死亡率以及不良反应发生率等指标的变化。结果两组患者在治疗后PaCO2都随时间延长而下降，但B组的PaCO2下降较A组快，均值低于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；B组的PaO2在24h和第2d高于A组(P<0.05)；两组的心率、平均动脉压、体温和APACHEⅡ评分在24h中比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组的呼吸频率、IPAP均值低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；转归方面，B组的气管插管率、住院时间低于A组(P<0.05)，两组不良发生率无统计学差异。结论支气管肺泡灌洗联合无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼衰患者可以较单纯无创正压通气治疗更快地降低患者的血气二氧化碳分压，缩短住院时间，降低气管插管率。
【关键词】支气管肺泡灌洗无创正压通气慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0133-03
慢性阻塞性肺疾病(Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，最终可导致肺功能的丧失和肺组织的毁损，严重影响患者的健康和生活质量[1]。肺部感染可以导致COPD急性加重，主要表现为气促加重和痰量增多，严重者可发生呼吸衰竭，甚至昏迷。无创正压通气可减少呼吸肌做功，改善肺通气，降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。成为部分COPD急性发作合并呼吸衰竭的一线治疗方法，然而痰液潴留常导致无创正压通气失败。纤支镜肺泡灌洗可以清除肺内误吸物及分泌物，达到引流的作用。本文尝试对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者进行无创正压通气的同时应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗治疗，以观察其疗效和安全性。
一资料与方法
1研究对象
选取2007年1月至2008年1月间住院治疗的合并呼吸衰竭的患者60例作为初筛研究对象，共有46例符合入组标准和排除标准，并且在治疗上同意配合医务人员。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的诊断依据《内科学》（第六版）中的诊断标准[2]。排除如下患者：严重意识障碍；血流动力学不稳；严重的心律失常；肝肾功能衰竭者；明显烦躁、谵妄，拒绝使用口鼻面罩行无创通气者。
2方法
将患者随机分为无创正压通气组（简称A组）和支气管肺泡灌洗联合无创正压通气组（简称B组），其中A组23例，B组23例。入组后的所有患者采用的内科综合治疗治疗均由首诊医生决定，包括应用广谱抗生素，有效的使用支气管扩张剂，祛痰剂，糖皮质激素及营养支持，保持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱和防治并发症，治疗原则两组无差异。A组患者将根据患者耐受程度，将吸气压(IPAP)每30分钟调整一次，每次增加2cmH2O，呼气压(EPAP)作为呼气末正压，初始从4cmH2O开始，可根据患者的氧合状况调节，一般不超过5cmH2O。在通气过程中由护士或陪护协助翻身拍背，帮助咳嗽排痰，必要时可给予床边经鼻咽部吸痰。B组患者入组后即在保证氧合的同时，给予支气管肺泡灌洗，采用OlympusFB-15BS支气管镜及配套附件，在床边给予吸痰灌洗，床旁备好抢救用气管插管，灌洗前常规给予654-2注射液肌肉注射，为避免影响神志改变，不使用安定镇静治疗，2％利多卡因局部射流雾化麻醉，为避免影响术后咳嗽反射，气道内尽量少使用利多卡因，灌洗液采用生理盐水，加温至25-30℃，每个段灌洗约3-5ml，总量控制在100ml，灌洗后立即将灌洗液与痰液吸引出，必要时使用活检钳夹出痰栓，避免同一段反复抽吸，灌洗全程监测血氧饱和度，SaO2>90%可以进行灌洗，SaO2<70%即刻拔出纤支镜，并立刻给予无创通气，待SaO2>90%时根据需要再次给予灌洗，灌洗结束后病人床旁仍给予辅助翻身拍背帮助痰液引流，每周可酌情灌洗1-2次，所有患者灌洗后继续使用无创正压通气，调节呼吸机压力方式同A组，所有入组患者均行APACHEⅡ评分。无创正压通气采用BiPAPS/T-D无创呼吸机，呼吸机可调整吸气压和呼气压，允许吸气压和呼气末正压同时使用，并且具备漏气补偿系统，当出现的漏气无法补偿或口鼻面罩去除时会启动报警。血气分析采用血气分析仪进行分析，床旁监护采用多功能心电监护仪，监测记录生命体征及氧合变化，无创通气过程中为保证足够的氧合，将FiO2调整使得SaO2不低于85%，氧流量2-4升/分，但一般控制吸氧浓度<35%。在治疗的第一个24小时中，除了进食、交流及排痰外，其他时间尽可能持续带机。从首次调节呼吸机后开始监测血气指标，血液动力学指标变化，分别于2h，4h，8h，24h，2d，3d采集血气标本，了解血气指标变化，同时监测生命体征、不良反应及呼吸机吸气压力数值。
3统计学方法
本研究数据采用Excel表格建立数据库，应用SPSS12.0统计软件分析和处理数据。计量数据采用均数士标准差(x-±s)描述，比较采用两样本t检验；计数数据采用率描述，比较采用χ2检验，用P值表示结果，P<0.05表示两组差异有统计学意义。
二结果
1一般资料
所有患者入组时的年龄、性别、体温、APACHEⅡ评分、血气指标、心率、呼吸频率、平均动脉压以及呼吸机吸气压力设置等初始指标，结果显示两组基线指标比较差异无统计学意义。
表1两组患者基础人口学、生理学及初始血气特征(x-±s)
2疗效评价
2.1血气指标的变化
结果显示两组的pH，PaCO2值从4h即开始出现差异，并一直延续到第3d，并且两组比较差异具有统计学意义；两组PaO2在24h和第2d时差异有统计学意义，P值均<0.05，结合临床B组优于A组。
2.2循环指标、氧合指数及体温的变化
两组的心率、平均动脉压和体温，比较差异均无统计学意义；两组的氧合指数在第24小时比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3两组3日带机总时长、吸气压力、呼吸频率、APECHE评分、住院天数的变化及气管插管率。
两组患者经过治疗，A组共有5例需气管插管，B组仅有1例需气管插管，两者差异有统计学意义（P<0.05）；A组死亡2例，B组死亡1例，无统计学差异。
表2两组3日带机总时长，呼吸频率，IPAP，APECHEⅡ评分比较(x-±s)
2.4安全性评价
在不良反应发生方面，A组的23例患者中有5例发生腹胀，4例发生口鼻干燥，2例发生心律失常，5例发生鼻面部压伤，B组的23例患者中有4例发生腹胀，3例口鼻干燥3例心律失常，4例鼻面部压伤，两组不良反应发生率无统计学差异。
三讨论
COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因,提高机械通气技术的应用水平,对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。无创正压通气可起到减少呼吸肌做功，防止气道提前陷闭，减轻肺充气程度的作用，从而可以改善肺通气，降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率[3]。本研究显示B组患者进行支气管肺泡灌洗前接上无创正压通气，大部分患者SaO2得以上升，虽然支气管肺泡灌洗时可导致一过性的氧饱和度下降，无创正压通气后可维持SaO2于较高水平。
无创正压机械通气由于没有人工气道，一旦患者自身排痰能力不足，就无法有效引流呼吸道分泌物，并且无创正压通气的高速气流不断送气也可以造成部分患者痰栓形成堵塞气道，导致肺部感染、呼吸衰竭加重，因而说痰液潴留是无创正压通气的常见并发症和失败的原因[4]。支气管肺泡灌洗是采用无菌加温的生理盐水，经纤维支气管镜镜下吸痰、反复灌洗，可直视气道内的病灶部位，避免了使用常规吸痰管吸痰的盲目性和低效性，通过生理盐水灌洗软化痰栓，可在直视下直接吸引出脓性分泌物，有利于准确清除支气管内分泌物、痰栓、血块，迅速解除呼吸道阻塞，改善通气，且损伤小，不良反应小，目前已成为检查呼吸道病变，处理困难气道和救治危重症患者的重要工具[5]。而且用纤支镜肺泡灌洗治疗可以较彻底地清除误吸物及感染致分泌物，达到彻底引流的作用，这是单纯全身使用抗生素所不能完全达到的[6-7]。本研究显示，与单独使用无创通气比较，支气管肺泡灌洗联合无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭可以更好的清除气道内的痰液，改善患者血气情况，提高氧合，缩短住院日，减少气管插管率。
使用无创通气的常见不良反应有胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥、面罩压迫和鼻面部皮肤损伤、排痰障碍[3]。本研究显示A组和B组在上述不良反应方面无差异（P>0.05）。COPD并呼吸衰竭患者心肺功能一般较差，应用纤支镜检查和吸引过程中有可能进一步加重缺氧和呼吸困难，有发生窒息、心跳呼吸骤停的危险，但严重的并发症如恶性心律失常、支气管痉挛、出血、气胸的发生均很罕见[8]。国外研究亦显示，在机械通气的重症患者进行支气管肺泡灌洗是相对安全的[9-11]。
支气管肺泡灌洗联合无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼衰患者可以较单纯无创正压通气治疗更快地降低患者的血气二氧化碳分压，缩短住院时间，降低气管插管率。及时给以纤支镜清除分泌物及灌洗，有利于迅速解除气道梗阻，改善呼吸。支气管肺泡灌洗联合无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼衰患者安全、有效。
参考文献
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