黄祖芳钟明杰（黑龙江省双鸭山市饶河县中医院黑龙江双鸭山156700）
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0122-02
典型急性心肌梗死(简称心梗)临床诊断较容易。非典型急性心肌梗死因无典型胸痛，心电图无病理性Q波，心肌酶升高不明显，极易造成误诊漏诊。笔者就本院2000年以来收治的52例不典型急性心肌梗死病例作一总结，旨在提高对该病的警惕。
1临床资料
1.1一般资料本组病例中，男34例，女18例，年龄28～84岁，平均年龄62.4岁，其中50岁以上者48例占92％。合并高血压病20例，高脂血症l9例、糖尿病8例、脑梗塞7例，慢性支气管炎、肺气肿5例及多发性大动脉炎1例。
1.2病例选择(1)无典型胸痛；(2)心电图无病理性Q波及ST段弓背向上抬高；(3)血、清酶AST、CK等在发病后24～48小时内升高超过正常值2倍以上。
1.3症状见附表
2诊疗情况
2.1诊断主要依据心电图与心肌酶学动态变化，其中前壁心梗l4例、广泛前壁心梗7例、高侧壁心梗5例、下壁心梗12例、右侧心梗2例及心内膜下心梗l2例。
2.2本组病例中误诊30例，其中院外21例，院内9例。误诊情况如下：(1)以上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化系统表现者9例占17.3％，入院前有4例误诊为急性胃炎，2例误诊为急性胃肠炎，3例误诊为急腹症；(2)以喘憋、咳嗽、胸闷或呼吸困难等呼吸系统表现为主者8例，入院前5例误诊慢性支气管炎急性发作，2例误诊为急性气管炎，l例误诊为支气管哮喘；(3)以头晕晕厥、神志不清等神经系统表现为主者6例，其中糖尿病4例、脑梗塞2例，3例误诊为糖尿病酮症酸中毒，1例误诊为低血糖昏迷，2例误诊为单纯性脑梗塞；(4)以皮肤湿冷、血压低等循环衰竭为主要表现者3例，其中误诊为感染性休克l例，低血容量性休克2例；(5)以牙痛、面痛、颈部痛等为主要表现者4例，其中2侧误诊为牙龈炎，2例误诊为三叉神经痛。以上均经及时作心电图及心肌酶学检查而确诊为急性心肌梗死。
2.3转归经积极治疗除6例死亡外，其余均痊愈或好转院。
3讨论
患者有心绞痛发作史，又出现持续性、压榨性或窒息性胸骨后或心前区疼痛，伴有出汗、心音低钝，口服硝酸甘油不能缓解，心电图出现典型改变，心肌酶升高，则急性心梗诊断较容易。反之，若不具备典型的临床表现和心电图改变，心肌酶升高不明显，则早期诊断较困难，易造成误诊误治。作者体会，临床上遇到下列情况，要及时做心电图和心肌酶学检查，以期得到早期诊断。
3.1中年以上男性，特别是肥胖或有高血压病、高脂血症，出现与饮食关系不大的上腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状，而一般治疗无效时，应想到心肌梗死，及时查心电图及心肌酶学。
3.2有慢性肺部疾患，出现突然加重的呼吸困难，要及时查心肌酶学及心电图，并与以往心电图进行比较，以期排除或确诊心肌梗死，若平时无慢性肺部疾患，突然出现呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状，更应考虑心梗可能，及时查心电图。
3.3有糖尿病史或多发性大动脉炎，应定期查心电图及心肌酶，特别是出现循环衰竭或意识障碍时，应想到心梗可能。
3.4有脑血管病、特别是有脑梗塞时，可能少部分并发心梗，需常规作心电图，以免漏诊。
3.5有冠心病、高血压病史，突然出现低血压或休克时，应常规查心电图及心肌酶。
3.6中老年人出现牙痛、面痛、颈部病，也应考虑有心梗可能，需常规查心电图。
3.7若出现上述临床症状，心电图无病理性Q波，仅有ST-T改变，应查心肌酶，以诊断心内膜下心梗，或动态观察心电图变化。