黄彩萍何晓华叶珠赛(福建省肿瘤医院十二区350014）
【摘要】目的:通过对美罗华的联合治疗非霍奇金淋巴瘤过程中所出现的不良反应，探讨其相应的预防措施及护理对策。方法：回顾12例患者使用美罗华的联合治疗非霍奇金淋巴瘤中可能出现的不良反应，采取其相应的预防措施及护理对策，减少其不良反应的发生。结果：12例患者中1例出现过敏反应，3例出现流感样症状2例出现消化道症状3例出现肝功能受损，12均出现骨髓抑制。结论：非霍奇金淋巴瘤患者在使用美罗华联合治疗，给予相应的预防措施及护理对策，可有效减少其不良反应的发生，使患者顺利完成治疗。
【关键词】淋巴瘤美罗华观察及护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0034-02
非霍奇金淋巴瘤是原发淋巴结和其他器官淋巴组织的恶性肿瘤，不是单一的疾病，是一组异质性较大的疾病，尤其以B细胞淋巴瘤发病率为高。近年来,对肿瘤细胞生物学特性不断深入的认识和理解,已为治疗恶性淋巴瘤提供了新途径,例如经验性化疗方案CHOP等的成功应用,提示侵袭性淋巴瘤有治愈的可能,这些方案很快被作为非霍奇金淋巴瘤(NHL)的一线治疗方案。其一线治疗的有效率为65℅～84℅。美罗华联合CHOP治疗是当前临床治疗CD20抗体阳性的一线首选方案[1]。美罗华是一种人鼠嵌合型的抗CD20抗体，能以极高的亲和力与B淋巴细胞上的CD20结合，通过抗体依赖的细胞介导细胞毒作用及补体介导的细胞毒作用，最终导致细胞凋亡，此种药物最初是应用在复发、难治的B细胞淋巴瘤患者中[2]。本文通过对12例美罗华联合CDOP方案治疗非霍奇金淋巴瘤的观察与护理，以总结防治不良反应的护理措施及注意事项。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者12例，其中男10例，女2例。年龄38～79岁。所有患者治疗前及治疗间常规进行全面临床检查，包括：血常规、生化常规、骨髓检查、影像学检查等。
1.2方法
所有患者均接受美罗华联合CDOP方案，21天为1周期，共6周期，一般2周期后开始评价疗效。RCDOP方案：其中美罗华（375㎎/㎡）静脉滴注，第1天，环磷酰胺（750㎎/㎡）加入0.9%生理盐水100ml静脉滴注30分钟滴完，第2天，长春新碱（1.4㎎/㎡）加入0.9%生理盐水20ml静脉推注，第2天，多柔比星脂质体（20mg/㎡）250ml5%葡萄糖注射液稀释，静脉滴注30分钟以上，第2天，强的松60㎎/㎡口服第2～5天。
1.3美罗华的配置、储藏及注意事项
美罗华放在2～8℃的冰箱中保存，配制后在室温下12h内保持稳定，药液必须现配现用。抽取美罗华和往液体中加入时，注射器中绝对不能有空气，并严防泡沫产生，严禁剧烈晃动，以免降低疗效[3]。使用美罗华前30分钟预防性口服双氯芬酸纳75mg、苯海拉明40mg肌肉注射，第一天一般不使用除非发生呕吐等严重反应[4]我们在输注时分两步配药，先将100mg美罗华加入100ml生理盐水中，快输完后再将500mg美罗华加入500ml生理盐水中输注。采用输液泵来控制输液速度，先慢后快，初始速度50mg／h，滴注1小时后，若无不适，每3O分钟递增50mg直至最大速度不超过400mg／h，起到了很好的预防过敏反应的效果。地塞米松5～10mg加入生理盐水100ml静滴
1.4判定标准按照WHO疗效评价的标准对肿瘤进行疗效评价，分为完全缓解、部分缓解、稳定及进展。不良反应评价参照实体瘤的疗效及评价标准，抗癌药物毒性反应分0～Ⅳ。
2结果
本组12例中1例出现胸闷、呼吸困难等过敏反应立即停止输注，改用生理盐水，吸氧，余液放冰箱，5小时后继续输注。3例出现流感样症状，2例出现胃肠道症状,12均出现骨髓抑制3例出现肝功能受损1例治疗无效。PR7例CR4例，SD1例，骨髓抑制在Ⅰ～Ⅳ胃肠道反应为Ⅱ度肝功能损伤为Ⅰ～Ⅱ度
讨论：美罗华联合CDOP方案治疗过程中，其不良反应多，只要采取有效的预防措施及护理对策，同时给予相应的健康指导及心理护理，使患者能顺利完成整个疗程的治疗。
3护理
3.1心理护理
大多数患者在使用美罗华化疗前均经过多次反复化疗，对化疗的副作用产生恐惧心理，心理压力大，再加上美罗华比较贵，又是自费，担心其治疗效果。因此，护士要把握好机会对患者进行心理疏导，给予心理关怀和照顾。讲解使用美罗华的主要药理作用及优点及其副作用、预防的措施及对策，多与家属沟通，给予支持，消除顾虑，能更好地配合治疗。
3.2正确选择静脉通路
化疗药物对外周静脉刺激性大，化疗前均采用PICC置管或深静脉置管。
3.3副反应的护理
3.3.1严重过敏反应的护理美罗华为生物制剂，可引起过敏反应，多见于首次输注，据文献报告，美罗华过敏反应一般在输注后30分钟～2小时以内，[5],使用时易出现畏寒、发热、恶心、皮疹、头痛、搔痒,严重时出现呼吸困难、喉头水肿、心律失常、体位性低血压等症候群。症状易出现在第一次滴注时。故滴注过程中须准备好抢救物品,作好心电监护,测、Ｐ、Ｒ、ＢＰ每15分钟１次直至结束或每15分钟１次共测4次无特殊反应以后改每隔30分钟测一次至结束。2小时测一次体温。严密观察有无头痛,面色苍白等不适主诉。针对有体位性低血压这一副作用,滴注前应仔细询问有无过敏史及心血管疾病史。使用前严格使用抗过敏药物,绝对卧床休息,不得随意走动或快速改变体位,入厕时应有人陪护,久蹲后慢起立,防晕厥。本组出现1例过敏反应，患者出现胸闷、呼吸困难，护士立即停止静脉输注美罗华，更换输液器改生理盐水静脉滴注，给予氧气吸入，氧流量为4升/分，并静脉推注地塞米松5mg，余液放在冰箱保存。5小时后患者无不良反应后，继续输注至结束。
3.3.2流感样症状的护理
流感样症状在美罗华输注过程中比较常见，此症状可能与美罗华和肿瘤的相互作用使肿瘤细胞完全性被破坏，产生的炎性介质有关，主要表现为发热、寒战、头痛、关节痛、肌痛等。
美罗华是一种人鼠嵌合型的抗CD20抗体，含有特异性蛋白，可能产生过敏反应，加重流感样症状。大多数患者在输注美罗华开始的几分钟内出现流感样症状，使用前向患者及家属做好解释工作，使用美罗华前30分钟预防性口服双氯芬酸纳75mg，苯海拉明40mg肌肉注射，使用美罗华期间严格控制输液速度，监测生命体征，这样可减少其症状，并及时处理其不良反应。本组中出现3例流感样症状，经处理后得到有效控制。
3.3.3消化道反应护理
消化道反应在美罗华输注过程中比较少见，临床表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。可在用药前后教会患者出现恶心呕吐的自我应对方法，如深呼吸、听音乐、看书、看报等分散注意力的方法。多关心并安慰病人，给予饮食指导，嘱病人进清淡易消化的饮食，避免进辛辣刺激性饮食，少量多餐,合理安排进食的时间，要开窗通风，保持室内空气清新。多饮水，每天饮2000～3000ml，多吃蔬菜与水果。呕吐频繁，报告医生给予对症处理，在第2天化疗前30分钟静脉推注止吐药，2例出现消化道症状，经处理后症状减轻。
3.3.4肝功能受损的护理
化疗前要进行肝功能检查，避免使用对肝功能损害的药物，化疗后定期监测肝功能，遵医嘱使用保肝药。嘱病人进清淡饮食，增加蛋白质，维生素的摄入，经上述处理后症状缓解。
3.3.5骨髓抑制的护理
用药前检查血象及骨髓情况，用药过程中密切观察血象的变化，定期查血象，血小板低下要注意观察有无出血，若血小板低于20X109/L要绝对卧床休息，起床速度宜慢，减少磕碰，避免搔抓皮肤，尽量减少肌肉注射，注射后按压的时间要长，防止出血。还要观察有无头痛呕吐等颅内出血或消化道出血。遵嘱应用升血小板药，必要时输血小板。如果出现白细胞≤2X109/L要注意保暖，避免受凉，减少探视人员，每日要开窗通风，保持室内空气清新，鼓励病人进食高热量高蛋白富含营养的饮食，以加强营养，提高机体的抵抗力，要做好口腔护理皮肤及肛周卫生，严格执行无菌操作，遵医嘱应用升白细胞药。出现Ⅳ度骨髓抑制，每天抽血一次，直至血象恢复正常。一般2周后血象恢复正常。无感染发生。
3.4心血管反应的护理
美罗华使用过程中，出现心律失常及心绞痛机率小，特别在既往有心血管病史的患者中，可再次出现，但心律失常和心绞痛很难与蒽环类药物所致心脏毒性相鉴别，故应定期复查心电图，必要时做心脏彩超，观察心功能，在输注美罗华过程中，应持续心电监测，若出现不适，立即停止输液，报告医生，给予抗心律失常及心绞痛药治疗，评估后面能否继续用药。本组没有1例出现心血管反应。
参考文献
[1]徐志巧美罗华联合CHOP治疗B细胞性非霍奇金淋巴瘤的临床研究[J]岁月联盟2010-07-13.
[2]何凤贞刘淑英.美罗华治疗B细胞淋巴瘤不良反应胡预防及护理[J]天津护理2009.12第17卷第6期.
[3]王琦单克隆抗体Rituximab治疗非霍奇金淋巴瘤及其护理[J]园外医学（护理学分册）2001.20(11):39-40.
[4]熊玉芝，杨红英，房贵菊，等美罗华联合CHOP方案治疗非霍杰淋巴瘤的护理体会[J]护士进修杂志，2008,23（1）:87～88.
[5]舒德芬.美罗华治疗非何杰金氏淋巴瘤临床研究进展.华西医学，2003，3：18.