孙文涛（黑龙江省七台河市妇幼医院154600）
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0146-02
【摘要】急性阑尾炎是最常见的急腹症，其发生率为0.1%。据统计占外科住院患者的10%～15%。阑尾为一细长而管腔狭小的盲管，阑尾腔的机械性梗阻是诱发阑尾急性炎症的基本原因。阑尾腔阻塞后，腔内压力升高，血液回流受阻，阑尾壁水肿、充血，黏膜发生溃疡，甚至发生阑尾壁坏死、穿孔。细菌感染会加重此过程的发展，致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。常见的引起阑尾腔阻塞的机械因素：粪石堵塞、管腔狭窄、肠寄生虫病等。根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种病理类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。
【关键词】阑尾炎诊断治疗
1临床资料
1.1一般资料本组110例，男41例，女69例，其中幼儿阑尾炎25例，年龄在1岁6个月～3岁，男14例，女11例，妊娠合并阑尾炎39例，年龄19～35岁，妊娠＜12周10例，12～27周15例，＞28周14例。老年人阑尾炎46例，年龄60～81岁，男25例，女21例。经过治疗基本痊愈，现将临床诊断与治疗汇报如下。
1.2临床表现
1.2.1腹痛症状最常见、最显著也是最早出现的症状，开始时多位于剑突下，脐周或全腹疼痛，数小时后转移并固定于右下腹并逐渐加重。有70%～80%患者具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始，即出现右下腹痛，不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后腹痛又会持续加剧。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。如盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛。
1.2.2胃肠道症状多在早期出现，常见者有恶心、呕吐、便秘、腹泻等。阑尾穿孔时可出现局限性或弥漫性腹膜炎，可致麻痹性肠梗阻，腹胀更明显。
1.2.3全身症状早期为乏力、头痛。炎症加重时有多汗，脉率增快的表现。体温多在38℃左右。当阑尾穿孔时体温可达39～40℃。
1.2.4右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点固定，通常位于麦氏点，也随阑尾位置的不同而异，压痛程度与病变程度相关。
1.2.5腹膜刺激征象腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱或消失等常提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。但在小儿老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾时，腹膜刺激征象可不明显。
1.2.6右下腹包块常提示阑尾脓肿的可能。
1.2.7直肠指检直肠右前方有压痛为阳性。提示炎性阑尾位置指向盆腔或炎症已波及盆腔，如并发盆腔脓肿，可触及包块并有压痛。
1.3辅助检查
1.3.1实验室检查白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。
1.3.2B超、CT影像学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。
2诊断要点
2.1转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时后转移到右下腹痛。部分患者有发热(达38℃左右)、恶心、呕吐，有的患者伴腹泻、里急后重、腹胀等。
2.2腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛，反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点。
2.3其他体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性(阑尾位于腰大肌前方)、闭孔内肌试验阳性(阑尾靠近闭孔内肌)、肛门指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛(阑尾指向盆腔)。
2.4实验室检查白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。
3鉴别诊断
3.1消化系统疾病胃十二指肠溃疡穿孔，患者多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹部板状强直等腹膜刺激症状也较明显，腹部X线平片80%可出现膈下有游离气体。急性胃肠炎时恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激症。胆管系统感染性疾病，易与高位固定阑尾炎相混淆，但有明显绞痛，高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史。
3.2右侧输尿管结石多呈突然右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管经路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片可见结石阴影。
3.3妇科疾病异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状或腹腔内出血症状，有停经史及阴道不规则出血史，检查时宫颈抬举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卯管炎和急性盆腔炎，下腹部疼痛逐渐发生，可伴有腰痛，腹部压痛点较低；直肠指检，盆腔有对称性压痛，伴发热及白细胞计数升高，常有脓性白带，阴道后穹窿穿刺可获取脓液，涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中可扪及有压痛肿块，B超检查有助于诊断。
3.4急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，并随体位变更。
3.5右侧肺炎、胸膜炎可出现反射性右下腹痛，但有呼吸系统的症状和体征。
4治疗
仅适用于单纯性阑尾炎或急性阑尾炎的诊断尚未确定，以及有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。
4.1急性阑尾炎多需手术治疗，但术前诊断可能不明确，故术前要与患方沟通，使患方理解。术中若发现阑尾炎症较轻，可能要延长切口，进行探查。
4.2阑尾炎术后并发症较多，并不少见，术前要充分向患者交代，并有患方知情同意签字。
4.3对患者的诊断和治疗尽量不做肯定或否定的回答。
5经验指导
5.1根据病史、临床症状、体征和实验室检查，如转移性腹痛和右下腹局限性压痛，大多数急性阑尾炎能够明确诊断。但对疑似患者和非典型患者仍需提高警惕，以避免和减少诊断上的错误。特别是阑尾穿孔发生弥漫性腹膜炎时使鉴别诊断更加困难。常需要剖腹探查才能鉴别清楚。此外，还要根据症状、体征、实验室检查来判别病理类型。
5.2原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早做阑尾切除术。因早期手术既安全、简单，又可减少近期或远期并发症的发生。如化脓性坏疽或穿孔后再手术，操作困难且术后并发症会明显增加。
5.3阑尾切除术是最常见的腹部手术，其术中术后常可出现一些并发症，甚至可出现严重并发症，以致危及患者生命。因此不能因为是小手术而有任何疏忽和轻视。
5.4采用腹腔镜实施阑尾切除术与传统的开腹阑尾切除术相比，优点多于缺点，腹腔镜阑尾切除术的切口感染率较低，术后疼痛较轻，康复也快。但操作时间稍长，费用相对较高，较难在基层医院推广。
参考文献
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