云南省曲靖市第一人民医院医学影像科云南曲靖655000
摘要：目的：研究CT诊断胆囊十二指肠内瘘伴胆石性肠梗阻的价值。方法：选取2017年一例病例进行分析，观察CT诊断结果。结果：患者胆囊有萎缩样，胆囊与周围粘连严重，内部有少量积气影；小肠内有高密度结石，且在梗阻近端有积液影；胆囊与十二指肠有粘连现象，且可观察到有瘘口形成。手术治疗后患者胆囊与周围的粘连现象减弱。结论：CT诊断胆囊十二指肠内瘘伴胆石性肠梗阻的效果较好，临床价值较高。
关键词：胆囊十二指肠；CT诊断；内瘘伴胆石性肠梗阻
胆石性肠梗阻，属于机械性肠梗阻，在临床上较为少见，主要表现为胆囊结石通过胆肠瘘或者Oddi括约肌引起肠道梗阻。权威数据显示，胆石性肠梗阻在我国的发病率约占3%，其中以女性最为常见，患者通常表现为严重的腹痛、恶心以及呕吐等症状[1]。因此对疾病作出及时有效的诊断，对患者康复很重要。
1资料与方法
1.1对象资料
患者，男，67岁，因腹痛腹胀伴肛门停止排气排便2天入院。患者2天前饭后出现腹部胀痛不适，为左上腹持续性腹痛；无肩背部放射性疼痛，无牵涉痛，无转移性腹痛，伴肛门停止排气排便；恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物；无尿频，无尿急，无尿痛，无发热，无低热盗汗；无咳嗽咯痰。次日患者腹痛腹胀再发，且程度较重，恶心呕吐2次，到当地药店买中药口服，症状无缓解，进食进水即吐，为求进一步诊治，患者到本院急诊科就诊。急诊腹平片提示：肠梗阻。急诊以“腹痛原因待查”收住我科。
1.2方法
入院后对患者行CT检查，检查显示：胆囊及部分肝内胆管积气；胆囊壁增厚、僵硬，胆囊周围脂肪间隙消失，与十二指肠降段分界不清，右中下腹部空肠肠腔内可见一结节状高密度影，直径约50mm，呈同心圆状，结石以上肠管扩张、积气、积液；口服碘佛醇50ml后扫描食道下段、胃、十二指肠及空肠上段见对比剂充盈直至高密度结石处，胆囊及胆囊旁小肠内亦可见少许对比较进入。
CT诊断：胆囊—十二指肠、回肠瘘并胆石性肠梗阻；慢性胆囊炎；胆囊及肝内胆管积气。急诊行“胆囊切除+十二指肠、回肠瘘修补+空肠胆石取出术”手术治疗。术中见胆囊明显萎缩，且与十二指肠及周围组织粘连严重，解剖极其困难，胆囊体部与十二指肠降部及会肠形成瘘道，瘘口直径约15mm，瘘口周围纤维化瘢痕样改变；空肠上段扩张明显，距十二指肠空肠曲约150cm处切开取出结石，结石直径约50mm。术后给予抗感染及营养支持治疗，术后1周康复出院。
2结果
患者的影像资料如下图所示：
3讨论
胆囊——十二指肠瘘是胆内瘘的常见形式，是胆道系统与临近胃肠道之间形成的病理性通道，导致此病出现的常见原因是胆系疾病。根据临床研究显示，患有胆石性肠梗阻患者几乎都有急慢性胆囊炎病史，病程中胆囊与局部十二指肠壁发生粘连。由于结石反复摩擦囊壁或结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊内胆汁引流不畅，压力升高，胆囊壁血供受限，导致发生坏疽，穿透十二指肠壁形成内瘘，胆囊结石从瘘口排入肠道内，可部分引起肠梗阻[2]。所以术前明确诊断，能为临床提供很好的参考依据，及时对患者进行手术治疗。
张鹏等[3]在研究中指出，给予胆石性肠梗阻患者以多层螺旋CT诊断，可以通过影像特点对其作出诊断，患者及时采取治疗后康复明显，患者对于治疗的满意度非常高。任培土等[4]通过对院内的胆石性肠梗阻患者行常规诊断与CT诊断，研究发现，多层螺旋CT对胆石性肠梗阻的诊断价值较高，主要是由于其诊断的准确度高，且无漏诊现象，有利于患者及时治疗。
多排螺旋CT是近年临床应用较广泛的诊断技术，鉴于其较高的诊断准确度受到临床医学研究者的广泛欢迎，这归因于其具有较高的空间分辨率及密度分辨率。CT横断面图像不受周围脏器重叠影响，且可行多方位重建，对本病诊断有重要的作用。借助CT对胆石性肠梗阻进行诊断，临床影像表现主要有以下几个特点[5]：①胆囊与十二指肠之间的瘘道，部分瘘道内见低密度气体影，如行低张增强扫描，更好地显示瘘口，表现为强化的胆囊壁中断，可见异常不规则的管道一端与胆囊相通，一端与十二指肠系统；②胆囊结石，胆囊及胆囊周围炎性反应，CT能清晰地显示胆囊内阳性结石，胆囊壁的增厚，胆囊与十二指肠壁分界不清，MRCP不管是低密度或高密度结石显示都非常清晰；③胆囊和（或）胆管内积气，排除十二指肠乳头扩约肌松弛导致的气体进入，外伤或者特殊检查时带入气体，肝内或胆道系统炎性反应性病变产生的气体这几种可能性，要考虑本病的可能性，无胆道积气也不能排除本病的可能；④肠道内结石，部分伴肠梗阻，胆石性肠梗阻与胆石的大小相关，胆石进入肠道后，如体积较小，会随粪便自行排出，如结石体积较大（>2.5cm），则可造成堵塞，结石嵌顿部位常见于回肠，其次为空肠、结肠等部位。此次研究最直接征象是瘘道的显示，该病人口服50ml碘佛醇后扫描见对比剂进入胆囊后又从胆囊进入邻近空肠肠腔。
笔者为研究CT对于胆囊十二指肠内瘘伴胆石性肠梗阻的诊断价值，进行此研究，结果显示：此次CT诊断为胆囊—十二指肠、回肠瘘并胆石性肠梗阻，经胆囊切除+十二指肠、回肠瘘修补+空肠胆石取出术治疗，术中见胆囊明显萎缩，且与十二指肠及周围组织粘连严重，经手术治疗后1周，康复出院。
综上所述，胆囊十二指肠内瘘伴胆石性肠梗阻经CT诊断效果较好，值得推广。
参考文献：
[1]吕耀龙.老年胆石性肠梗阻1例报告[J].吉林医学，2014，（29）：6650-6651.
[2]刘海峰，张东友，刘兴华等.X线及CT联合应用对胆石性肠梗阻的诊断价值[J].放射学实践，2014，（5）：553-555.
[3]张鹏，袁庆海，申国强等.CT诊断胆石性肠梗阻1例[J].中国医学影像技术，2012，28（7）：1306.
[4]任培土，傅宏.螺旋CT对胆石性肠梗阻的诊断价值[J].中华普通外科杂志，2014，29（10）：796-797.
[5]冯赟，周慧，胡宝华等.研究与分析胆石性肠梗阻患者CT与X线临床表现情况[J].中国CT和MRI杂志，2014，（8）：46-48.