巫骏川李建（四川省泸州市中医医院四川泸州646000）
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0071-02
【摘要】目的探讨不留置双J管的无管化经皮肾镜取石术治疗肾结石的适应症、可行性及安全性，评估无管化微创手术的优势。方法回顾性地分析了18例经皮肾镜取石术采用“无管化”技术的临床资料。结论经选择性的患者经皮肾镜取石术毕时可采用不留置双J管的“无管化”技术是可行的，无管化经皮肾镜取石术是治疗肾结石的一种有效、经济、安全的方法。
【关键词】无管化经皮肾镜取石术肾结石
TubelessofNO-doubleJpercutaneousnephrolithotomyinthetreatmentofrenalcalculi
【Abstract】ObjectiveToexploreandevaluatetheefficacyandsafetyofNO一doubleJafterpercutaneousnephrolithotomyinthetreatmentofrenalcalculi．Methods18casesunderwentNO-doubleJofpercutaneousnephrolithotomywerereviewedandevaluated.ConclusionsThetubelessofNO-doubleJpercutaneousnephrolithotomywassafeandefectivewhenthepatientswereselectedbycertaincriteria，anditisaneffectiveandsafetreatmentofrenalcalculus.
【Keywords】tubelesspercutaneousnephrolithotomyRenalcalculi
经皮肾镜取石术(PNL)的发展总是向着更加微创的方向前进，从F30以上的大通道，到F24的标准通道，到F16以下的微小通道，对患者的肾损伤更小，理论上出血更少，疼痛也更轻微；同时现在有些学者已经开始研究术后无管化（tubeless）[1-5]，进一步减轻患者痛苦，缩短住院天数。所谓无管化，大多数学者认为是术后不安置肾造瘘管即为无管化，近来，有学者提出完全无管化PNL术，即PNL术后不留置肾造瘘管和双J管，术后痛苦更少、费用更低[6]。但据我院患者统计，因PNL术后留置双J管而产生的血尿、尿路感染、尿路坠胀不适等，且术后需择期经尿道取出双J管，而给患者带来了很大的痛苦和不便，同时也增加了病人的经济负担，所以我院从2009年4月-2009年10月针对PNL术患者选择性采用不留置双J管的无管化技术，共18例，取得良好效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组入选18例患者，入选标准为：①结石最大径≤3cm；②排除尿路感染；③排除输尿管梗阻，无UPJ，远端无结石，无狭窄等因素；④非完全性鹿角形结石；⑤穿刺引流液非脓性液体；⑥无严重出血；⑦术中无明显的集合系统穿孔损伤；⑧；⑨工作通道建立顺利；⑩手术时间≤60min；⑥排除集合系统重度积水。其中男性11例，女性7例。年龄30-72岁。均为上尿路结石患者，其中肾下盏结石4例，肾中盏结石3例，肾盂结石11例，结石大小为2-3cm，轻-中度积水10例，无积水8例，术前常规行B超、KUB+IVP及CT检查。
1.2方法全麻满意后，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，用F9Storz输尿管镜逆行探查输尿管，确保输尿管通畅无狭窄，然后改俯卧位，腰部抬高。术中B超定位，选择11肋间或12肋下，于肩胛下线与腋后线之间，用18号穿刺针垂直于脊柱方向，与水平面成角一般约30-60度，穿刺目标肾盏，见有清亮尿液通畅流出，针尾随呼吸摆动，即表示穿刺成功；置入斑马导丝，用筋膜扩张器顺导丝从F8-F20依次扩张，推入Peelaway鞘建立工作通道。用F9Storz输尿管镜置入工作通道进入肾集合系统，用科瑞达60w钬激光机行结石碎石并取尽结石。术中出血少，留置F16肾造瘘管，均未放置双J管。
2结果
18例患者均成功地一期取尽结石，结石清除率100%，手术时间50-90分钟，术后住院天数7-8天，本组18例均未出现术后剧烈疼痛、出血、尿路感染、尿外渗等并发症，5例有术后有低热，无1例输血。出院后1周内随访15例，均排尿正常，无血尿，无尿频尿痛等，腰部切口处仅留有少许红印。
3讨论
PNL无管化技术是有Wickham在1984年提出[7]，目前在国内外都还处于研究探讨阶段，对病例也有所选择，主要方法是PNL术后留置双J管，不留置肾造瘘管。双J管是由硅胶制成的支架引流管，两端盘曲呈“J”状，故称双J管。双J管为肾输尿管手术后常用的支架管，起支架引流作用，有减少漏尿、防止输尿管狭窄、解除梗阻等作用，在泌尿外科应用十分广泛[8]。我们认为在目前国内的医疗环境下，应将患者的安全放在第一位，所以首先采用了PNL术后留置肾造瘘管，不留置双J管的方法。留置肾造瘘管其优点是：①保持引流通畅，可以最大限度避免尿外渗[9]，减少术后尿路感染；②对于残余结石可以提供二期清石通道；③早期发现患肾迟发性出血，可以及时处理；④可以直观的反映患肾术后功能情况；⑤有利于肾穿刺通道的愈合。不留置双J管的优点在于：①术后减轻患者血尿、尿路感染、尿路坠胀不适、排尿不适、腰部酸胀感等痛苦；②没有术后择期经尿道拔除双J管的痛苦和不便，也节省了费用；③避免双J管结石形成；④避免术后双J管移位导致取出困难等。对此方法需要符合以下几个条件：①输尿管无梗阻，无UPJ，远端无结石，无狭窄。②手术时间不宜过长，最好控制在1小时内。也有人认为手术时间不超过2小时[10]。手术时间过长会导致集合系统充血水肿，容易出血，术后肾盂输尿管蠕动恢复慢。③术中没有明显输尿管损伤穿孔。对于不留置双J管的PNL术，输尿管的通畅很重要，特别是术中怀疑有肾盂输尿管连接部病变，或结石致输尿管炎性水肿，或输尿管壁肉芽增生明显，或其它导致输尿管狭窄的原因，都容易导致术后输尿管不通畅不能顺利拔除肾造瘘管，术中怀疑有这些情况还是选择留置双J管为妥。
一般来说，通道越小，出血越少，对肾脏损伤越小，故国内目前做经皮肾取石术趋向于微小通道[11]，但对于复杂结石，小通道取石必然会降低取石效率，延长手术时间，增加残石率，而采用标准通道或大通道，只要对穿刺部位把握准确，也不会明显增加术中术后的出血机率，留置肾造瘘管对于预防术后出血也会起到安全作用。
综上所述，留置肾造瘘管不留置双J管的无管化PNL，是安全的微创取石手术方法，同时也进一步减轻了患者的痛苦，有待于更多的实践推广。
参考文献
[1]刘珍才．“无管化”微创经皮肾镜取石术的探讨[J]．中国医师杂志，2005，7(8)：1024-1025．
[2]GUPTANP，KESARWANIP，GOELR，eta1．Tubelesspercutaneousnephrolithotomy．Acomparativestudywithstandardpercutaneousnephrolithotomy[J]．UrolInt，2005，74(1)：58-61．
[3]GIUSTIG，PICCINELLIA，TAVERNAG，eta1．Miniperc?No，thankyou![J]．EurUrol，2007，51(3)：810-814．
[4]SHAHHN，KAUSIKVB，HEGDESS，eta1．Tubelesspercutaneousnephrolithotomy：aprospectivefeasibilitystudyandreviewofpreviousreports[J]．BJUInt，2005，96(6)：879-883．
[5]AL-BA’ADANITH，AL-KOHLANYKM，AL-ADIMIA，eta1．Tubelesspercutaneousneprolithotomy：thenewgoldstandard[J]．IntUrolNephrol，2008，40(3)：603-608．
[6]JCROOKTJ，LOCKYERCR，KEOGHANESR，eta1．Totallytubelesspercutaneousnephrolithotomy[J]．JEndourol，2008，22(2)：267-272
[7]WickhamjE，MillerRA，KellettMJ，e1．a1．Percutaneousnephrolithotomy：onestageortwo?[J]．BritishJouraalofUrology，1984，56：582-583
[8]刘军，沈明顺，苏江浩，等．双”J”管内引流在尿路手术中的应用[J]．中华泌尿外科杂志,1996,17(9)：55l-553．
[9]PEARLEMS，PIERCEHL，MILLERGL，eta1．Optimalmeth0dofurgentdecompressionofthecollectingsystemforobstructionandinfectionduetoureteralcalculi[J]．JUrol，1998，160(4)：1260-1264．
[10]BellmanGC，DavidoR，CandelaJ，ela1．Tubelesspercutaneousrenalsarge[J]．JUrol，1997，157：1578-158.
[11]李逊，吴开俊．经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石[J]．中华泌尿外科杂志，1995，16：426-42.