刘桂春（哈尔滨市燎原社区卫生服务中心150009）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）34-0237-02
【摘要】目的讨论妊娠合并慢性肾炎的护理。方法结论根据病情决定是否妊娠，重症者不宜妊娠，已怀孕者应终止。定期产前检查及尿常规化验、肾功能监测，严密观察病情发展及胎儿生长情况。适当休息，增加营养，宜补充低蛋白、低盐饮食，给予富含必需氨基酸的高质蛋白，补充维生素。取左侧卧位，保证胎儿营养物质的供给。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，并记录出入量，观察有无腹痛、阴道出血，防止胎盘早剥。当血压升高时孕妇有自觉症状，严防子痫发生，并做好抢救准备。
【关键词】妊娠合并慢性肾炎护理
一、概述
肾炎是一种溶血性链球菌感染后引起的一种全身性的变态反应性疾病，最常见的是慢性肾小球肾炎。慢性肾炎分为三型：I型以蛋白尿、水肿为主，无高血压，肾功能正常。Ⅱ型有蛋白尿和高血压，肾功能易受损。Ⅲ型有蛋白尿和明显肾功能损害或氮质血症。妊娠使大多数。肾小球病变加重，可发生肾功能衰竭，轻者对母儿影响小，重者则妊高征发生率高，可有胎儿宫内生长迟缓、流产、死胎。
二、病因及发病机制
(一)病因
原发性肾小球肾炎的发病原因尚不很清楚，与免疫、遗传、代谢及中毒等因素有关，感染是最常见的诱因。其主要发病机制为肾小球的免疫损害导致肾小球的血流动力学发生改变，使基底膜两侧静脉压差增加以维持正常滤过。肾小球毛细血管内压力增高，使毛细血管壁通透性增加，从而加速肾小球结构的损害，促使肾小球硬化，滤过面积进一步减少，血压随之升高。肾功能衰竭时红细胞生成素分泌减少，使红细胞的分化、增殖、成熟过程及血红蛋白的合成发生障碍而致贫血，即肾性贫血。贫血又促使肾小球毛细血管收缩而加重肾功能衰竭。
(二)肾小球肾炎与妊娠的关系
急性肾小球肾炎合并妊娠者较少。发病距妊娠的时间愈长，病变恢复较好者，妊娠的预后愈好；短于两年者，孕期发生妊高征者比正常孕妇高3倍。妊娠期发病者，常伴流产、早产、死胎、宫内发育迟缓甚至肾衰竭，围生儿死亡率高。肾脏病变完全恢复后再孕则可与正常妊娠无异。
慢性肾小球肾炎合并妊娠时，依病情不同，对妊娠的影响有明显差异。只有蛋白尿者妊娠并发症较少，出现妊高征者约占30%，胎儿预后也较好；有蛋白尿及高血压者孕期发生妊高征的占70%，一般在孕28周前已出现，围生儿死亡率很高，肾病在孕期及产后恶化；有蛋白尿、高血压及血氮质潴留的明显肾功能不全者，预后极差，胎儿多在孕28周前死于宫内或早产，孕妇可在产后不久因慢性肾衰竭而死亡。
妊娠对肾小球肾炎的不良影响是：孕期肾血流增加，肾脏体积增大，负担加重，多于孕36周后突然血压升高，病情加重。妊娠呕吐和妊高征等并发症可使肾脏损害增加。妊娠中后期肾盏、肾盂和输尿管扩张，易发生尿路感染，促使肾功能不全加重。孕期的血高凝状态可加速肾脏缺血性改变和肾功能障碍。
三、临床特点
(一)临床表现
1.症状水肿、高血压、贫血、肾功能不全的症状，有时有血尿。
2.体征全身或面部可呈凹性水肿，出现高血压、贫血、肾功能不全的体征。
(二)辅助检查
1.实验室检查
(1)尿常规：常在孕前或妊娠20周前持续有蛋白尿而发现本病，肾病型的尿蛋白最多。慢性肾炎晚期，肾小球多数毁坏，蛋白漏出反而逐渐减少，因而尿蛋白减少不一定说明疾病的好转，也不能以尿蛋白的多少作为引产的标准。健康肾脏应能浓缩尿液使尿比重达1.020以上，而慢性肾炎晚期时因浓缩及稀释能力减退常使尿比重固定于1.010左右。视病变轻重程度不同，尿中可出现多少不等的红、白细胞管型。
(2)血常规：慢性肾炎因蛋白质大量丧失和肾脏实质的损坏使肾脏红细胞生成素减少，所以常伴有贫血，属于正常血红蛋白及红细胞型贫血。
(3)肾功能：在疾病早期，肾功能受影响较少，至晚期，各种肾功能检查如酚红试验、内生肌酐和尿素廓清及尿浓缩稀释功能等均有不同程度的减退。参照Lindheimer及Katz(1994)所述，肾功能不全的分度为：①轻度，血肌酐<132.6/μmol/L(1.5mg%)，舒张压≤90mmHg(12kPa)；②中度，血肌酐≥132.6μmol/L和(或)高血压者；③重度，血肌酐≥265.2μmol/L(3mg%)或尿素氮>10.7mmol/L(30mg%)，表明肾功能丧失≥50%。
(4)抗O测定：滴度可能升高。
2.特殊检查
(1)眼底检查：可见出血及典型符合肾炎之网膜炎。轻度慢性肾炎患者的眼底检查可呈正常。
(2)肾活组织检查：国内已有些医院在妊娠期做肾脏活组织检查，对明确诊断、了解病变程度有很大帮助。但妊娠期做此检查，各学者意见不一，主要顾虑是活检后出血不止，反而弊多利少。
(3)B超检查：可见肾脏缩小。
四、护理问题
1.体液过多与慢性肾炎肾功能受损有关。
2.焦虑与担心自身与胎儿安危有关。
3.有胎儿受伤的危险与并发蛋白尿、高血压、肾功能受损，或早产有关。
五、护理目标
1.孕妇了解慢性肾炎在妊娠期的危害，接受治疗。
2.孕妇顺利通过分娩，母子平安。
六、护理措施
1.根据病情决定是否妊娠，重症者不宜妊娠，已怀孕者应终止。
2.定期产前检查及尿常规化验、肾功能监测，严密观察病情发展及胎儿生长情况。
3.适当休息，增加营养，宜补充低蛋白、低盐饮食，给予富含必需氨基酸的高质蛋白，补充维生素。
4.取左侧卧位，保证胎儿营养物质的供给。
5.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，并记录出入量，观察有无腹痛、阴道出血，防止胎盘早剥。
6.当血压升高时孕妇有自觉症状，严防子痫发生，并做好抢救准备。
参考文献
[1]郑修霞.妇产科护理学.2005.
[2]周吕菊，陶新陆，丁娟.现代妇产科护理模式[M].北京：人民卫生出版社，2001：261．