唐蕊赵明哲庄向阳韩壮王尚臣
（石家庄市第一医院中心院区神经内一科050011）
摘要目的：观察负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片控制神经功能恶化的疗效及安全性。方法：对2012年12月至2014年12月我院神经内科住院的258例缺血性卒中患者，122例联合应用负荷剂量的氯吡格雷与负荷剂量的阿司匹林肠溶片治疗，126例患者单用负荷剂量的阿司匹林肠溶片治疗，比较发病72小时、2周神经功能恶化的情况。结果：治疗组较对照组进展减少，NIHSS评分下降，差异具有统计意义。结论：负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林控制神经功能进展疗效优于单用阿司匹林。
关键字负荷剂量；联合抗血小板治疗；早期神经功能恶化
中图分类号R743.3文献标识码A
缺血性卒中为我国发病率第二位的疾病，因其致残率高，严重影响患者的生活质量，急性期如何有效地控制症状、改善患者神经功能，如何进行有效的二级预防控制卒中复发成为研究的热点。由于很多患者在就诊时超过静脉溶栓治疗时间窗，从而错过首选有效的静脉溶栓治疗机会，而缺血性脑卒中在发病48小时内最容易出现症状加重［1］，如何有效的控制早期神经功能进展成为临床上亟待解决的问题，常规剂量的抗血小板药物治疗目前已广泛应用于临床治疗并获得询证医学的证据支持，但在实际工作中仍有26-43%左右患者出现症状、体征的进展加重［2］，本研究旨在讨论对于负荷剂量的联合抗血小板治疗在缺血性卒中急性期是否可以更有效的阻止其早期神经功能恶化，现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象
1.1.1一般资料
2012年12月至2014年12月我院神经内科住院的258例缺血性卒中患者，年龄45～81岁，男160例，女98例，其中高血压病史186例，糖尿病史164例，冠心病史56例。258例患者根据治疗方案不同分为治疗组和对照组，两组在年龄、性别、入院时NIHSS评分、既往史等方面无显著差异（表1）。
1.1.2入选标准
年龄18-80岁，就诊时间在发病24小时内的急性脑梗死患者，符合2004年全国脑血管病防治指南中相关诊断标准［3］，NIHSS评分≤8分，脑梗死经头颅核磁或头颅CT确诊。签署知情同意书。
1.1.3排除标准：
出血性卒中，严重肝肾损害，确诊的恶性肿瘤，未经控制的高血压，即收缩压超过180mmHg，舒张压超过110mmHg，凝血功能障碍或血小板减少症（血小板小于100×109/L），近期手术、创伤史。
1.2治疗方法
所有患者确诊急性脑梗死，在他汀稳定斑块治疗的基础上，治疗组首次给予氯吡格雷300mg+阿司匹林肠溶片300mg口服，之后给予氯吡格雷75mg治疗90天+阿司匹林肠溶片100mg治疗14天，对照组首次给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，之后阿司匹林肠溶片100mg治疗90天。
1.3观察指标
疗效指标：患者治疗前，治疗72小时，2周分别进行NIHSS评分、Barthel指数，并观察神经功能进展情况，进展标准判定：发病72小时、2周和入院时采用斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)进行临床神经功能评分，二者相比，在意识水平、上下肢运动、眼球运动中，任何1种有≥2分的加重和(或)在言语功能中有≥3分的加重或死亡的患者，复查头颅CT或核磁除外出血性转化，判定为进展［4］。
安全性指标：观察出血并发症：轻度出血：小量出血，不需处理或一般处置即可止住，不需停用抗血小板治疗。严重出血：致命性出血，症状性颅内出血或其他部位出血导致血红蛋白降至50g/L，需输血［5］。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0软件统计，计量资料用t检验，表示为（?x±ｓ）表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有意义。
2结果
两组患者的神经功能缺损指标比较
缺血性卒中患者治疗组较对照组在治疗72小时、2周时，NIHSS评分下降，Barthel指数升高，进展病例较对照组减少，差异具有统计学意义。（见表2）
两组患者出血事件指标比较
治疗组出现2例颅内出血性转化，2例消化道出血，1例胃肠道反应；对照组出现1例颅内出血性转化，1牙龈出血，3例胃肠道反应，两组均无严重出血事件。经χ2检验，两组的安全性比较无统计学意义（P大于0.05）
3讨论
对于发病时神经功能缺损症状比较轻微的缺血性卒中患者，在急性期处于不稳定的临床阶段，容易发生神经功能恶化、进展，这种进展往往发生在发病最初的48-72小时［6-9］，早期神经功能缺损进展加重在大动脉粥样硬化型比率最高［10］，可能与其发病机制相关。静脉溶栓治疗虽然是缺血性卒中最有效的治疗方案，但由于其严格的适应症限制，很多缺血性卒中患者在到达医院时已经超过超早期的治疗时间窗，因此，抗血小板药物治疗对于急性期的缺血性卒中具有重要作用。尽早的抗血小板药物治疗可能阻止血栓形成的进一步扩大，从而阻止神经功能恶化。但很多患者在及时给予阿司匹林或氯吡格雷治疗后仍出现神经功缺损症状的持续加重，目前的多项大型临床试验探讨了不同剂量、不同组合的联合抗血小板药物治疗缺血性卒中和TIA时控制卒中复发，FASTER预研究提示早期联合应用氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林有减少小卒中／TIA复发的趋势，但出血风险增高［11］，可能与其联合用药时间长相关。另有研究表明，超负荷剂量的氯吡格雷治疗冠心病支架疗效较负荷剂量更好，并不增加出血不良反应，但脑卒中存在出血性转化风险，一旦出现颅内出血将严重影响患者的预后及生活质量，CHANCE研究对于缺血性卒中的双联抗血小板治疗的安全性及控制卒中复发的有效性给予肯定［12］，给临床治疗缺血性卒中及TIA指出了新的方向，但CHANCE研究着眼于治疗90天卒中复发率，本研究旨在讨论对于负荷剂量的联合抗血小板治疗是否可以更有效的阻止缺血性卒中早期神经功能恶化。
本研究比较了发病早期应用负荷剂量的氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗缺血性卒中控制神经功能进展的有效性，结果显示早期的联合抗血小板药物治疗可以更有效地控制卒中急性期的神经功能进展，减轻患者神经功能缺损后遗症，较单药治疗疗效更优。同时，联合抗血小板治疗是否增加出血风险，本研究中两组患者均未发生致命性的出血事件，未出现既往研究中提到的增加出血风险的情况，可能与本研究中联合抗血小板药物治疗时间相对较短有关。
本研究也有很多局限性，为单中心研究，样本量较小，观察时间较短，还需要更多的证据支持和进一步的临床观察确定远期疗效及安全。
表1一般资料
参考文献
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