程显忠1曲栋梁2
烟台桃村中心医院山东栖霞265301
【摘要】本文详细阐述了泄泻的发病机理及证治特点，作者通过对泄泻的中医辨证论治，积累了较为丰富的临床经验，值得临证时参考借鉴。
【关键词】泄泻；治验
一、概论
泄泻是指排便次数比正常增多，大便溏薄，甚至泻出如水样。它是临床较多见的一种病证。中医历代典籍，对泻泄一证都有专门论述，但名称上颇不一致。《内经》称“泄”、“洞泄”、“注泄”等。汉唐医籍中多称“下利”，宋代以后统称“泄泻”。现在中医院校教材亦沿称“泄泻”。
“泄”与“泻”大多数人都相提并论，但严格来说两者有别。泄者，大便溏薄，或作或止；泻者，大便直下，水去如注，即所谓“暴注”。两者轻重有不同，成因亦不一样。《内经》云：“诸厥固泄，皆属于下”、“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”“泄”属下，“泻”属热。但只凭一些非典型之见证是很难划分的。
现代医学所称的“腹泻”与中医称“泄泻”的内容虽有相同，但又互有出入。因此不能将两者理解为是同一概念。例如：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱等属腹泻范畴而不能列入泄泻。反之，部分大便成形而不烂的五更泻、中气下陷泻等虽属泄泻范畴，而按《中医内科学》：“大便次数虽增加，而粪便成形正常，不应称为腹泻”。因此现代医学所指的“腹泻”，与祖国医学传统所称的“泄泻”，不应互相混称，以免造成混乱。
二、病因和病机
病因有内外之分。内因多为脾胃虚寒、肾阳虚衰、脾虚肝乘；外因多以六淫之邪，其中以寒、湿、暑、热、等邪引起的较为多见。脾喜燥而恶湿，湿邪最能引起泄泻。饮食过量，致宿食停滞；或误食不洁之品，伤及脾胃者，亦常造成泄泻。总之泄泻的原因很多，病机也比较复杂，但总离不开脾胃功能的障碍。胃为水谷之海，脾主运化精微，如果脾胃受病，对饮食的消化吸收，都发生障碍，致使清浊不分，杂混而下，并走大肠，则成泄泻。
三、临证分类
泄泻种类很多，分类亦不一致。有医家将泄泻分为两大类：1.暴泄，其中包括寒泄、湿泄、热泻、暑泄、伤食泄等；2.久泄，其中包括脾泄、肾泄、滑泄等。亦有将泄泻作如下分类：1.从大便的性质和形状去分有餐泄、溏泻、鹜泄、濡泄、滑泄；2.从脏腑去分有脾泄、肾泄、肝泄、胃泄、大肠泄、小肠泄；3.从外泻所致去分有痰泄、食泄、滑泄、暴泄。大多将泻泄分为五大类型：1.感受外邪泄泻；2.饮食所伤泄泻；3.脾胃虚弱泄泻；4.命门火衰泄泻；5.肝气乘脾泄泻。这些分类方法，很值得临床辨证上的参考。
四、诊断概述
临床辨证要点如下：第一、辨证时要注意与其他类似泄泻的疾病相鉴别；第二、辨证时要找出各种不同泄泻的特有见症。一是要弄清是不是泄泻，二是辨别清楚是什么成因引起的泄泻。
在临床实践中，我是有过教训的。如有些病人患的不是泄泻，而作泄泻去治；有些明知就是泄泻，但由于抓不住其特有见症，而无法辨证论治，结果延误时间，加重了患者痛苦。故辨证时应注意与痢疾、湿温、霍乱、痰饮、热结旁流等进行鉴别。
1.与痢疾鉴别：泄泻与痢疾都有腹痛，排便次数增多，多发生在夏秋之间等共同点。而痢疾的腹痛伴有里急后重，排便又以赤白脓血为特征，作为区别于泄泻的重要根据。
2.与湿温鉴别：湿温之属于湿邪偏重者，就有大便或水泻，易与泄泻相混淆。不过，湿温必有一派湿象见症：如头痛如裹、舌苔白滑或黄腻而厚、胸膈痞满、四肢倦怠酸痛、身重难以转侧、身热不扬、午后尤甚、脉缓等。而泄泻虽兼湿象，但其症较轻。
3.与热结旁流鉴别：阳明温病的热结旁流，亦泻下稀水，常以腹痛、大便次数增多而就诊。区别之点，要视其是否有粪便排出。热结旁流是“纯利稀水而无粪”；泄泻，尽管是水泻，多少总会有一些大便的残渣。前者属于便秘之列，再加上腹部触诊，就不难辨别了。
4.与痰饮鉴别：痰饮（指狭义）与泄泻都有排便次数增多。但前者其人一般素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，心下极冷，短气心悸见症。
5.与霍乱鉴别：霍乱排便次数亦增多。但其起病急骤，上吐下泻，病情凶险，下利清稀如米泔水，不甚臭秽。因此不难与鉴别。
总之，各种不同类型的泄泻，都有其自身的特殊矛盾，其表现形式就是机体反映出来的各种不同的症状。只要充分掌握，就能准确地辨证求因，审因论治。
五、临床治验
1.感受寒湿泄泻：这种泄泻既有恶寒、发热、四肢倦怠的表证；又有恶心呕吐，舌苔白滑等湿困肠胃的里证，且有起病较急的特点。治法以解表散寒、芳香化浊。方用藿香正气散加减治之。
2.湿热泄泻：湿热泄泻既有心烦口渴，小便短赤，泻下灼肛，粪色黄褐等邪热炽盛之候；又有舌苔黄而厚腻，脉滑而数等湿象见症。且有腹痛即泻、泻下急迫的表现。以邪热见证为主又有湿象表露为其特证。故治法宜清热利湿，方用葛根芩连汤加减治之。
3.食滞泄泻：暴饮暴食以后，腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，腹胀暖气。辨证时视其有否暴食。治法就消食导滞，用保和丸加减治之。
4.脾虚泄泻：多见于小儿。每餐后作泻，便溏色黄白，不甚臭或完谷不化，腹满不渴，面黄形瘦，肢体倦怠，夜则虚汗。久之则脸浮足肿、肢冷，舌淡苔白，脉缓虚细。脾虚则湿困，治法健脾化湿，方用参苓白术散加减治之。
5.湿邪泄泻：是指既不是寒湿，又不是湿热，而是介乎两者之间的一个类型。它既没有湿热泄泻那种泻下灼肛、心烦口渴的热象，又无寒湿泄泻那样发热恶寒、舌苔白滑之寒象。其特点是：胸腹痞满而不痛，大便多水，小便短少。由于湿为阴邪，非湿不化。故治法宜温中分利，胃苓汤主之。
6.中寒泄泻：常伴有畏寒肢冷等类外感先驱之象，以腹痛肠鸣、大便频作，后期多为水样（残渣甚少），小便反而清白，舌色、面色淡白为特点。治法温中除寒，可用理中汤。此证如早期治疗得当，很快痊愈，若失治而病延日久，脾阳、肾阳两伤，出现脸色淡白，四肢厥冷，汗出不温，畏寒，舌淡无华，脉沉细等一派阴寒证象，而产生土败木旺的恶候时，必须急急益气回阳救逆，用人参四逆汤加肉桂。否则最易亡阳而虚脱。
7.湿阻热郁泄泻：多见于小儿。症见腹痛，呕吐，渴不引饮，小便短赤不利，泄泻之势如喷射状，而又有里急后重之感，粪便如蛋花样。此证与湿热泄泻颇为相似，但呕恶频作、渴不引饮等湿阻见证及暴注下迫之势更甚，则可与湿热泄泻鉴别。治用蚕矢汤加减。
8.中气下陷泄泻：此证多见于久泻之后的老年人。一般泄泻次数不甚多，每日3-5次不等。其大便溏而不甚清稀；或大便成形而粪边有小量鼻涕样粘腻之物；甚则久泻脱肛。其特点：便意频而肛坠。治法宜补气升提，治以补中益气汤加减。
9.脾虚肝乘泄泻：此属七情泄泻之一。其特点：泻前腹必痛，泻后痛不减，甚则呕逆脉弦。治法应肝脾两调，抑肝补脾，用痛泻要方治之。
10.五更泄泻：黎明之前，脐下作痛，肠鸣即泻，泻后则安，舌淡苔白，大便次数不多，有时一天排便二、三次。辨证时要抓住时间性的特点。正如程钟龄说“五更天明，依时作泻”。此为肾阳虚衰之泄泻，“火为土母”，命门火一衰，脾土亦弱，不能熟腐水谷而作泻也。所以用通利、健运非其所宜，而温补命门，兼温脾阳为共治法。治用四神丸加减。
11.秋后伏暑泄泻：秋后，发热恶寒，午后尤甚，无汗，频频泄泻，势如水样。若失治，长期不愈而夹便脓血，此为伏暑之泄泻。治法宜解暑清热、渗湿并进。方用黄连香薷饮加味。
12.经行泄泻：妇女月经期间，经来即泻，经净即止。月月如此，甚则年复一年。此类泄泻，不是脾虚便肾虚，均以脾肾论治。有脾虚见证者，用参苓白术散加减，以升举下陷之脾气，再加香附、白芍等理气调经。如肾阳虚为主，以脾肾兼顾，用四神丸合四君子汤治之。
六、讨论
总之，泄泻原因虽多，但主要还是脾、肾、肝三脏功能的障碍，暑、湿、寒、热四邪之扰，又以脾虚、湿困为重点。辨证时既要注意泄泻的新久、病势、所在时间，且要注意粪便的气味、颜色、形状。治法初宜调中分利，继用健脾燥湿。久必升提、固涩，随证施治，多可取得满意疗效。
参考文献：
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