姜海燕(黑龙江省双鸭山市煤炭第二医院155100)
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)12-0315-02
先天性巨结肠又称肠管无神经节细胞，由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞的近端结肠，使该肠段肥厚、扩张。其发病率高，居先天性消化道畸形的第二位。男性较多于女性，为(3～4)：1有家族性发生的倾向。
1病因
该病由于支配结肠远端及直肠肌肉壁的副交感神经节细胞缺乏，丧失肠蠕动所致。由于缺少这种细胞，造成该段结肠持续痉挛狭窄，同时正常排便反射丧失，不能产生反射性直肠收缩和肛门括约肌松弛，因而不能排便。近端结肠则因肠内容物堆积而代偿性扩张、肥厚形成巨结肠。
2手术治疗
2.1结肠造瘘术如明确诊断，不论应用何种类型灌肠法都不能缓解症状者，尤其是新生儿，宜早日施行造瘘。或并发结肠穿孔者，或小肠结肠炎反复发作，全身情况不宜做根治手术者。
2.2根治手术切除无神经节细胞的直肠和乙状结肠。普通型巨结肠采用以下四种根治术：拖出型直肠乙状结肠切除术；结肠切除，直肠后结肠拖出术；直肠黏膜剥离，结肠直肠鞘内拖出术；经腹结肠直肠切除、结肠直肠吻合术。
3护理措施
3.1患儿方面
3.1.1术前护理
(1)手术前每天用38～40℃的生理盐水进行结肠灌洗，使肠道畅通、腹胀消失、食欲增加。结肠灌洗方法及注意事项如下。
1)灌洗次数按病情而定，一般每天1～2次。
2)灌肠剂必须用等渗温盐水，反复冲灌抽吸，注入量和抽出量应大体相等，同时轻柔按摩腹部帮助粪便排出，直到抽出液不含粪汁，腹部柔软不胀为止，用量一般为50～100ml/kg。
3)选择合适的肛管，韧性适宜，粗细适当。安置肛管要求缓慢而轻巧，切忌暴力操作，防止肠穿孔。
4)肛管位置要正确，肛管要以通过痉挛段至扩张的结肠腔内，并有气体和粪便冲出为达到要求。
5)钡剂灌肠检查后要及时清洁灌肠，防止钡石形成，造成灌肠困难。
6)结肠灌洗后应严密观察有无呕吐、发热、昏迷等水中毒、脱水的症状。
(2)改善营养状况，给予高热量、高蛋白质、少渣饮食；病情允许的情况下，为患儿提供喜爱的食物。
(3)如有呕吐，给予禁食、胃肠减压，必要时行肛门排气。
(4)及时发现巨结肠危象，如患儿出现腹胀加剧、高热、全身发绀、呕吐、烦躁、血压下降，需及时报告医生。
(5)术前准备：
1)详细了解病史，并协助完成各项辅助检查。
2)积极治疗并发症：如肺炎、感冒及肠炎等。
3)肠道准备：术前除每天结肠灌洗外，术前3天起，每天口服肠道抗生素：庆大霉素及甲硝唑；术前1天流质饮食或禁食输液。
4)术前2小时插胃肠减压管，术前30分钟注射术前用药。
3.1.2术后护理
(1)术后回至病室，需向麻醉师了解患儿术中情况，严密观察生命体征和精神状况。术后第1天测温度、脉搏、呼吸频率、血压每小时1次。观察有无突然腹胀或腹胀加剧等。
(2)观察肛门排出液的量、性质、颜色和气味，观察患儿有无脱水症状，术后24小时内肛门有少量渗血属正常情况，可用生理盐水棉球随时清洁肛周，禁用肛表。
(3)禁食2～3天，按医嘱输液和给予抗生素，以保持水、电解质和酸碱平衡，维持机体营养和预防感染。结肠蠕动恢复后给予流质，6～7天可恢复正常饮食。禁食期间做好口腔护理，防止口腔感染。
(4)观察腹胀情况，必要时肛门排气，动作轻柔，以免损伤而影响吻合口的愈合；保持肛门周围或造瘘口皮肤清洁，随时清洁血迹、分泌物和粪便等；更换敷料、切口护理和处理引流管时应严格执行无菌操作。
(5)肠钳护理观察肠钳固定的正确位置，使之悬空、不顶不坠；婴幼儿需约束四肢，保持患儿安静，减少搬动，必要时遵医嘱使用镇静剂；清洁肛门时，动作轻柔，避免碰撞肠钳加强床头交接班，使肠钳保持固定位置；一般6～10天自然脱落。
(6)术后10～14天做直肠指检，了解吻合口情况，有无狭窄和潴留，每天或隔天进行扩肛，坚持3～6个月。
(7)术后并发症处理：
1)盆腔感染。术后3～5天出现高热、腹胀、肛门有脓性分泌物。应予以禁食，大剂量广谱抗生素，注意水、电解质平衡，加强支持治疗，保留肛管，保持肠道排出通畅，严重感染时须行横结肠造瘘术，暂时使粪流改道，有利于控制感染。
2)吻合口瘘。可引起腹膜炎，应做结肠造瘘，盆腔引流。
3)大便失禁。可引起肛周皮肤糜烂，用3%硼酸水局部清洁，并涂氧化锌软膏，保持局部清洁干燥，勤换尿布及敷料。
4)便秘复发。术后仍无排气、排便，腹部仍有膨隆。术后为缓解腹胀，早期可放置肛管；吻合口愈合后可行间歇性的结肠灌洗，扩张直肠与肛管，防止肛门狭窄。扩肛无效者切断内括约肌，解除内括约肌痉挛。此外，应训练定时排便的习惯，定期灌肠，逐步建立排便的条件反射。
参考文献
[1]星明,林翠兰,杨毓敏,雷莉.非开腹手术治疗小儿先天性巨结肠的护理[J].临床和实验医学杂志,2006年07期.
[2]来秀芬,郭荣芹,郑丽萍.小儿腹腔镜先天性巨结肠根治术的护理[J].腹腔镜外科杂志,2009年03期.