张正彪马阳日张洁祥陈新建(新疆乌鲁木齐市友谊医院泌尿外科830049）
【摘要】目的:探讨ESWL失败后的复杂性输尿管结石采用输尿管镜联合钬激光碎石的可行性。方法:回顾性分析2008年10月至2012年8月间ESWL治疗失败后的输尿管结石患者在我院应用输尿管镜联合钬激光碎石治疗共计74例患者临床资料。结果:74例患者中明显炎性息肉包裹性结石37例，结石下方输尿管明显扭曲狭窄10例，其余患者结石周围输尿管粘膜均有不同程度水肿。手术成功率90.5%(67/74),其中上段结石为77.8%(14/18),中段为91.7%(22/24),下段为97.9%(31/32)。失败7例。术后常规留置双J管2-4周。定期复查拔出双J管。术后住院时间分别为3.9天。结论:ESWL失败后输尿管镜联合钬激光碎石手术难度增加，提高操作技巧,可以显著提高治疗输尿管镜碎石成功率。
【关键词】复杂性输尿管结石体外震波碎石输尿管镜碎石钬激光
【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0043-02
输尿管结石是泌尿系常见病，其治疗方法有多种，包括药物排石、体外震波碎石及手术取石，但每种方法均有利弊。近年来腔镜技术的发展，使输尿管镜下腔内碎石术成为治疗输尿管结石的安全有效的方法。2008年10月至2012年8月,我们收治的ESWL后失败的输尿管结石患者，采用输尿管镜联合钬激光治疗74例,对治疗效果进行分析总结。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组74例,男43例,女31例。年龄18-69岁,平均40岁。所有患者均在我院或外院性体外冲击波碎石(ESWL)3次后结石未排出，其中输尿管下段石街形成6例，合并脓肾4例。45例患者反复肾绞痛,其余以腰腹部胀痛为主。左侧39例,右侧45例。结石大小直径0.5-2.0cm。所有患者均经B超、KUB及泌尿系CT三维成像检查确诊。结石位于输尿管上段18例,中段24例,下段32例。所有输尿管结石患者结石以上部位输尿管均有不同程度的扩张积水，轻、中和重度积水分别35、22和17例。
1.2方法
手术时，患者采取硬膜外麻醉或全身麻醉,截石位。采用Wolf9.8F输尿管硬镜或STORZE7.5F输尿管硬镜,国产爱克凯能60W钬激光机。监视器下经尿道置入输尿管镜，观察患侧输尿管口,逆行插入斑马导丝，在导丝引导下缓慢进入,到达结石处时在保持视野清晰前提下尽可能减低灌注流速及流量,以防结石上移。观察局部黏膜有无水肿、息肉及结石包裹,有息肉或包裹性结石，因结石嵌顿明显视野不清者，用钬激光切除息肉，注意防止损伤输尿管壁，然后碎石,将结石击碎至粉末状,较大结石可予以钳出。一般结石碎屑(小于2mm)均不需钳夹取出,因碎石细小,让其自行排出。碎石后留置F4.7或F6双J管在术后2-4周拔除。术后常规抗炎补液治疗。术后2-4周复查腹部平片或B超，了解排石情况。定期拔出双J管。
2结果
本组74例中,一次操作成功67例,成功率90.5%(67/74),其中上段结石为77.8%(14/18),中段为91.7%(22/24),下段为97.9%(31/32)。74例患者中明显炎性息肉包裹性结石37例，结石下方输尿管明显扭曲狭窄10例，其余患者结石周围输尿管粘膜均有不同程度水肿。输尿管镜下钬激光碎石取石失败7例。手术时间20-95min，平均(47.6±17.4)min，术后所有患者均有不同程度的肉眼血尿，大多24-36h后消失。术后住院时间分别为3.9d。有7例手术失败,其中碎石过程中3例结石移位至肾脏（1例改开放手术，2例改行PCNL术取出结石），其中4例因结石下方输尿管扭曲狭窄明显或结石包裹严重碎石失败（2例因术中输尿管损伤严重中转开放手术，2例进镜失败输无法碎石，留置双J管后结束手术）。术后有7例发生较严重的肾绞痛及血尿，给予卧床休息对症治疗后缓解；2例出现发热、菌血症；部分患者均有不同程度的膀胱刺激症状。碎石成功者术后2-4周复查腹平片或CT均未见结石残留。
3讨论
体外震波碎石（ESWL）治疗输尿管结石具有无需麻醉、非侵入性、创伤小、治疗方便等优点,是输尿管上段结石的首选治疗措施。由于畏惧手术麻醉等原因，许多输尿管中下段结石患者在首次治疗时仍愿意尝试ESWL。但对于输尿管中下段结石，碎石效果欠佳，这是因为输尿管中下段结石定位较难，腹部定位因受骶髂关节、腹腔内肠管的影响，震波通过积气的肠管，造成大幅度能量衰减而影响碎石效果。硬度较大的结石,碎石效果较差。如输尿管结石合并有肉芽组织时碎石难以排出,结石下方输尿管狭窄、扭曲时,易形成“石街”。与ESWL相比,输尿管镜下钬激光碎石取石术（URL）的优势为一次性结石粉碎率及结石排净率高。本组74例患者均行ESWL后失败，改行URL治疗。效果确切碎石成功率为90.5%，输尿管结石一次性清除率明显提高。YU[1]等亦报道因输尿管镜碎石的应用，输尿管上段结石碎石的成功率进一步提高。
对于ESWL治疗失败的患者，由于病程较长，结石长期刺激、炎症等因素，输尿管粘膜增生形成息肉或包裹性结石，结石下方输尿管扭曲、狭窄，均影响ESWL治疗后结石的排出，同时增加了输尿管镜碎石的难度。我们早期开展输尿管镜碎石术时，处理此类结石失败率较高，本组手术失败的7例患者中有4例患者发生在开展输尿管镜碎石术早期。随着经验的积累手术技巧的提高及更细的输尿管镜的应用，手术成功率进一步提高，输尿管损伤发生率下降。因此，输尿管镜操作技巧及碎石经验很重要。我们是操作经验是：⑴最好沿导丝进镜，若输尿管口较狭窄,顺时针或逆时针旋转镜体,用导丝挑起管口后唇或侧边,暴露输尿管腔,沿导丝上推输尿管镜。若结石下方输尿管扭曲狭窄，常规9.8F输尿管硬镜进镜困难，可选用更细的7.5F的输尿管镜。使用导丝将扭曲的输尿管拉直，避免盲目进镜，可降低输尿管穿孔的发生；⑵如果输尿管镜因息肉阻挡无法通过结石下方息肉段输尿管，无法直接碎石，则应用钬激光烧灼阻碍碎石的息肉，注意尽可能少处理息肉组织，以避免息肉出血影响视野。由于输尿管炎性息肉与结石、慢性炎症刺激有关，当清除结石，去掉梗阻和炎症刺激因素后，息肉一般会萎缩甚至消失。因此，输尿管结石合并炎性息肉处理的关键仍在结石。我们认为只切除息肉明显突出输尿管管腔部分，见到结石，即可开始碎石。在处理息肉时容易导致输尿管穿孔，本组患者炎性息肉包裹结石23例，有2例患者在灼烧息肉及碎石过程中发生输尿管严重损伤穿孔，最终改开放手术治愈。王少刚[2]等报告彻底切除息肉至输尿管壁肌层治疗合并结石的息肉，术后输尿管狭窄发生率达23.9%。因此，适当处理息肉还可降低术后输尿管狭窄的发生。⑶碎石时若结石较大,位置较低并固定,结石容易粉碎。处理碎裂的较大石块时,使用单发冲击以减少结石移动。激光可使用高频率、低能量，使结石粉碎，只要结石粉碎至足够的程度(镜下可与激光的光纤相比较),结石应能完全排出,若想取尽结石,较大的结石和反复出入镜容易造成输尿管损伤。⑷在处理中上段结石时冲水压力要适当,以保持清晰的视野为度。并可采用患者头高脚低体位，防止结石上移。碎石时切忌急躁,避免视野不清时盲目碎石。若结石上移至较扩张段输尿管,可用取石钳将结石下拖至狭窄处再粉碎。本组患者中有3例患者结石移位至肾脏，1例改开放手术取出，2例改行PCNL术取出结石。在碎石过程中，发现结石有上移的可能时，可先放置一封堵器或N-trap，防止结石上移然后碎石。
有报道称术后留置双J管易引起腰部疼痛、血尿、膀胱刺激征、尿路感染、影响排石等[3]。Borboroglu等[4]报告,在输尿管镜治疗下段结石术后可不放置内支架管也是安全的,既能明显减轻膀胱刺激征,并能缩短输尿管镜手术时间、减少患者的费用。我们认为处理此类复杂结石是双J管能保证术后上尿路的通畅、肾积水的排出和肾功能的恢复。术后应留置双J管。
综上，体外震波碎石失败后输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石是一种安全、快速、有效的方法，手术难度有所增加，提高手术技巧，可提高手术成功率，降低手术并发症的发生。
参考文献
[1]YuW，CHENGF，ZHANGX，eta1.Retrogradeureteroscopictreatmentforupperureteralstones：a5-yearretrospectivestudy[J].JEndourol，2010，24(11)：1753—1757.
[2]王少刚，席启林，叶章群，等.腔内钬激光治疗输尿管息肉101例报告[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(8)：526-528.
[3]AridoganIA,ZerenS,BayazitY,etal.Complicationsofpneumaticureterolithotripsyintheearlypostoperativeperiod[J].JEndourol,2005,19(1)：50-53.
[4]BorborogluPG,AmlingCL,SchenkmanNS,etal.U-reteralstentingafterurteroscopyforureteralcalcali:Multi-institutionalprospevtiverandomizedcontrolledstudyassessingPain,OutcomesandComplications[J].JUrol,2001,166:1651-1657.