车琳张琪（黑龙江省医院150036）
【中图分类号】R541.7+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0065-02
【摘要】室性心动过速是指发生于希氏束分叉以下的一组快速性心律失常，频率>100/min，自发的至少连续3个，心电程序至少连续6个室性搏动，根据室性心动过速持续发生时间以及血流动力学影响分为：①持续性室性心动过速，即每次发作持续时间>30s或虽然未达到30s但患者已发生意识丧失，须立即复律者。②非持续性室性心动过速，发作持续时间<30s的室性心动过速，常能自行终止。根据室性心动过速发作时心电图QRS波形特征分为：单形性室性心动过速，QRS波行一致的室性心动过速。多形性室性心动过速，即QRS具有多种不同形态的室性心动过速。③Q-T间期延长的多形性室性心动过速，即尖端扭转型室性心动过速，阵发性发作，可自行终止，心室率一般为200～250/min，R-R间隔不齐，QRS波的极性每经过数个心动周期沿轴线发生一次扭转，常伴有Q-T间期延长。
【关键词】临床表现诊断治疗
1诊断
1.1诊断思维室性心动过速的诊断主要靠心电图，心电图诊断室性心动过速具有高度特异性，临床表现及体征缺乏特异性。心电图诊断有困难者，可借助电生理检查明确诊断。
1.2鉴别诊断应和预激综合征旁路前传或伴有束支传导阻滞的室上性心动过速相鉴别。
2治疗
治疗原则为治疗基础心脏病，预防心脏猝死。无器质性心脏病时与室性期前收缩处理相同；有器质性心脏病时，按恶性室性心律失常进行防治。
2.1一般治疗
室性心动过速常常出现在器质性心脏病的患者，一般治疗应根据不同的器质性心脏病展开。无器质性心脏病发生非持续性室性心动过速，如无症状及晕厥发作，无须进行治疗；有器质性心脏病的非持续性室性心动过速应予以治疗，持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；如室性心动过速伴有明显的血流动力学障碍，应立即电转复心律。
2.2药物治疗
2.2.1发生于器质性心脏病患者的非持续性室性心动过速治疗主要针对病因和诱因，即治疗器质性心脏病和心力衰竭、电解质紊乱(尤其是低血钾、低血镁)。在此基础上，应用β-受体阻滞剂有助于改善症状和预后，如倍他乐克25mg，每日2次，口服；但如伴有心功能不全时，应视心功能不全的程度选择不同的剂量，心功能Ⅳ级的患者禁用β-受体阻滞剂。明显心动过缓、高度房室传导阻滞和心源性休克者禁忌β-受体阻滞剂。对于上述治疗措施效果不佳且室性心动过速发作频繁，症状明显者可按持续性室性心动过速用抗心律失常药，以预防和减少其发作。已证实某些药物(茚丙胺、氟卡尼、莫雷西嗪)可增加远期死亡率，因此应避免使用此类抗心律失常药物；室性心动过速发生较多者可用胺碘酮，胺碘酮应采取小剂量负荷，维持量亦可相应减少，缓慢负荷方法如下：胺碘酮0.2g，每日3次，口服，1周后改为胺碘酮0.2g，每日2次；1周后用维持量，维持量的大小需因人而异。
2.2.2器质性心脏病的持续性室性心动过速除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗本病伴有的室性心动过速，常见的诱发因素有心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等，对室性心动过速的治疗包括终止发作和预防复发。
(1)有血流动力学障碍者不要考虑药物终止室性心动过速，应立即同步电复律，能量一般选择在200J，如不成功可再次选择200～300J，如仍不成功可选择360J。
(2)利多卡因对缺血性心脏病引起的室性心动过速有较好的疗效，首次负荷量为利多卡因0.75～1.5mg/kg(成人一般为50～100mg)，稀释于10～20ml的0.9%氯化钠注射液中90～120s静脉注射，如无效，可每5～10min追加0.5～0.7mg/kg，直到最大剂量3mg/kg；显效后立即开始以每分钟1～4mg速度静脉滴注。应用剂量过大时可出现中枢神经系统毒性反应(如嗜睡、精神兴奋或癫痫样抽搐等)及恶心、呕吐等消化道症状，或出现窦性停搏、传导阻滞与低血压，亦可加重心功能不全。有心功能不全的患者应首选胺碘酮，用法为：负荷量胺碘酮150mg，10min内静脉推注，随后以胺碘酮每分钟1mg维持6h，其间亦可追加负荷量。持续性室性心动过速发作时间过长会影响血流动力学，抗心律失常药物对心肌也有不同程度的抑制，因此，不要过分强调依靠药物转复，药物无效时应及时使用电复律，一般为同步50～100J。
(3)宽QRS心动过速治疗如前所述，宽QRS心动过速有室上性、室性等多种可能，而以室性心动过速最常见，血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电转复心律，血流动力学稳定者首先行鉴别诊断，明确发作机理再制订不同的治疗方案；静脉用药可选择胺碘酮，有器质性心脏病及心功能不全的患者只可用胺碘酮，不宜用普罗帕酮。
2.3介入治疗
对于室性心动过速的介入治疗，目前主要针对特发性室性心动过速的射频消融治疗，其成功率可达95%。
2.3.1阵发性室性心动过速是一种危急病症，极易导致心室停顿或心室颤动而死亡，因此必须争分夺秒地进行救治。
2.3.2有基础心脏病或心率>200/min者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。
2.3.3在伴有器质性心脏病的室性心动过速中，应注意降低交感神经的兴奋性，可用β-受体阻滞剂，β-受体阻滞剂治疗可改善心肌梗死和心力衰竭患者的远期治疗效果，可以减少猝死的发生率，此类药物对高血压性心脏病、冠心病、心肌病患者合并室性心动过速尤为重要，无禁忌者应尽量选用。本类药可以和其他抗心律失常类药物(如美西律、胺碘酮)合用。此外，还可应用ACE抑制剂，降低RAS系统活性，可间接抑制交感神经兴奋性，减少心肌肥厚的不良反应。
2.3.4积极防治器质性心脏病，并纠正心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等；在此基础上应用大剂量β-受体阻滞剂、ACE抑制剂和螺内酯有助于改善心室重构、控制非持续性室性心动过速。
2.3.5对于治疗效果不佳，非持续性室性心动过速或持续性室性心动过速发作频繁、症状明显者，可以按持续性室性心动过速用埋藏式心脏复律除颤器(ICD)并用胺碘酮和大剂量β-受体阻滞剂预防心律失常或减少发作。大剂量β-受体阻滞剂预防非持续性室性心动过速或持续性室性心动过速发作的疗效明显超过胺碘酮。
2.3.6对于电生理检查能诱发持续性室性心动过速者，应按持续性室性心动过速处理。如果患者左心功能不全，并诱发出有血流动力学障碍的持续性室性心动过速或心室颤动，应该埋藏ICD，无条件植入ICD者，按持续性室性心动过速给予大剂量β-受体阻滞剂和(或)胺碘酮进行防治。
参考文献
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