腹部闭合性损伤296例诊治体会
王宇枭岳馨(哈尔滨市第四医院黑龙江哈尔滨150026)
【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)09-0125-02
腹部闭合性创伤是较为常见的急腹症。由于其致伤原因多样，致伤机理复杂，临床表现各异，并且常合并多脏器损伤，容易被其他脏器危重伤情掩盖而遗漏诊断，延误治疗。为提高对闭合性腹部创伤诊断的准确率，提高治愈率，我们回顾性总结了我院从1995-2005年间收治的296例闭合性腹部创伤病例，对其进行分析。
1临床资料
一般资料男性198例，女性98例，年龄3~77岁，平均年龄41岁。经过统计致伤原因主要为车祸135例，坠落伤71例，斗殴及踩踏伤59例，牲畜撞、踢伤18例，重物砸、撞伤13例等。其中损伤情况是脾破裂130例，小肠破裂48例，肝破裂40例，结肠破裂27例，胃破裂18例，肠系膜血管破裂15例，肾脏破裂13例，后腹膜血肿13例，横膈破裂4例，十二指肠破裂4例，胰腺破裂4例，膀胱破裂4例，下腔静脉破裂1例。经手术治疗组证实单个脏器损伤211例，2个脏器损伤42例，3个及以上脏器损伤30例。合并颅脑损伤31例，合并多发肋骨骨折、血气胸40例，合并四肢、骨盆、脊柱骨折46例，合并创伤失血性休克128例，占45.2%。
统计的临床表现及诊治情况主要表现为腹痛、气促、休克、恶心呕吐、昏迷等。体征有压痛、肌紧张。本组均行诊断性腹穿或腹腔灌洗术,阳性率为88.3%；本组均行B型超声检查,阳性率为84.2%；本组190例行CT检查,阳性率为95.1%。本组手术治疗284例,非手术治疗12例。本组289例治愈，7例死亡。其中3例
合并重度颅脑损伤死亡，2例肝破裂合并下腔静脉破裂，出血凶险，不能控制，手术死亡，2例肝破裂合并横结肠、十二指肠、胰腺破裂，术后死于多脏器功能衰竭。
2讨论
我们所统计的病例腹部闭合性创伤诊断最重要的及首要的问题是确定有无开腹手术的指征。
详细地了解外伤史，包括受伤部位，外力的大小、方向、作用时间，伤者受伤时的状态，受伤至就诊的时间。仔细地体验，依据神志、表情、生命体征等判断伤情危重程度。一般来说，下胸部、季肋部、上腹部受伤应考虑肝、脾、胃、十二指肠、胰腺、横结肠可能受损；中下腹部、骨盆部受伤，应考虑小肠，升降结肠、乙状结肠、直肠、膀胱受损。根据压痛、肌紧张的部位，结合受伤史也可判断可能受损的脏器。X线检查对空腔脏器破裂的诊断有帮助，但假阴性率较高，资料报道胃30%左右，本组假阴性率为34%。B型超声对实质脏器受损具有简便、快捷、适宜反复检查的特点，资料报道阳性率为85.9%，但受胃肠道积气、检查时机、诊查者经验等主客观因素的影响，有漏诊可能，本组阳性率为84.2%。CT检查对实质脏器破裂诊断的阳性率较高，资料报道为92.2%，但对于危重伤员，要考虑检查时的搬动、转运可能加重伤情，本组阳性率为95.1%。我们体会诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术具有简便易行，创伤小，可反复施行，动态观察，诊断阳性率高，假阴性率低的特点，资料报道诊断性腹腔穿刺的阳性率
为91.4%。本组手术治疗的284例，采取先腹腔穿刺，若阴性而又高度怀疑时再重复穿刺，再腹腔灌洗，利用调整病床来变化伤员的体位，使腹腔灌洗充分，诊断阳性率可达93.0%。为确定腹指征，把握手术时机提供有力的证据。
腹部闭合性创伤的治疗,首要问题是手术指征及手术时机把握。要依据诊断、生命体征、腹部体征及其进行性变化、预后等综合判断。我们体会到伤员状态准确的判定,细致、密切、动态的观察是避免贻误手术时机的重要因素。我们认为,有下列情况时,应果断、即刻开腹检查。①诊断性腹穿阳性；②CT检查腹、盆腔有多量积液；③X线有膈下游离气体；④动态观察生命体征、腹部体征加重；⑤有腹部体征而用其他伤情不能解释的休克。非手术治疗一定要在做好术前准备,密切、细致、反复、动态地观察伤情变化的基础上。本组12例，其中7例CT示肝或脾被膜下出血或腹腔小量积血,5例有腹膜刺激征,但生命体征平稳,均在把握以上原则的前提下保守治愈。
开腹后按顺序、逐器官、仔细检查；要注意横膈、十二指肠、胰腺、腹膜后等易隐蔽的损伤；要警惕腹腔多脏器损伤及一脏器
多发损伤，避免遗漏。本组1例因合并颅内血肿昏迷，同时要行开颅手术。开腹探查发现发现肝左叶，脾下极各一处小裂伤，活动性出血，均给予网膜填塞、缝合修补。术后8h，血压只能维持在70/50mmHg，腹腔引流出500ml新鲜血。2次进腹探查，腹腔内约400ml积血，肝、脾修补处无出血；再仔细、顺序、逐器官检查，发现一脾膈小动脉撕裂，活动性出血，给予缝扎，冲洗腹腔后，再无活动性出血，术后伤员痊愈出院。本例教训警示我们，切不可满足于已发现的损伤处理，一定要仔细，逐器官探查，避免遗漏。手术治疗，我们体会应先救命后治疗。遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则，对受伤脏器的处理要简单、有效。实质脏器损伤的处理要把握充分、有效地止血，损伤严重，失活的组织要果断的切除。空腔脏器的损伤，若生命体征平稳，污染不严重，应争取一期重建。对于实质脏器和空腔脏器严重复合伤者，更要把握先救命，后治疗，再重建的原则。我们强调有效，充分地引流，对于术后监测、治疗具有非常重要的作用。围手术期的处理重点是要注意出血、休克及水、电解质失衡的纠正；要密切观察、预防、处理多脏器功能障碍，预防和控制感染。