黄小明（广西中医学院第一附属医院胃肠腺体外科530022）
【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0018-02
【摘要】目的结合临床实践经验，探乳腺叶状肿瘤的手术治疗。方法选取2003年1月-2009年12月期间我院收治的乳腺叶状肿瘤39例为研究对象，采用回顾性分析法，将乳腺叶状肿瘤患者资料进行系统的总结分析，探讨手术方式以及手术治疗的有效性。采用MicrosoftExcel建立数据库，运用SPSS13.0统计软件进行统计分析。结果本组39例患者中，21例（53.84%）行局部切除术，其中10例良性，4例交界性，7例恶性；15例（38.46%）行乳腺单纯切除术，其中7例良性，3例交界性，5例恶性；3例（7.69%）行乳腺癌改良根治术手术，其中1例交界性，2例恶性。1例患者局部切除术后复发为恶性，再次按乳腺癌改良根治术手术。3例按乳腺癌改良根治术的患者，术后病理检查均未发现有腋窝淋巴结转移。1例患者因多次复发，行术后辅助异环磷酰胺+盐酸阿霉素化疗。结论无论乳腺叶状肿瘤组织学上是良性或恶性，都有可能出现复发和转移，在患者出院时应告知患者定期复查，并按照要求对患者进行定期随访。
【关键词】乳腺叶状肿瘤乳腺纤维上皮肿瘤手术治疗临床分析
乳腺叶状肿瘤(PhyllodesTumorsoftheBreast,PTB)，是一种少见的乳腺纤维上皮肿瘤，是由乳腺纤维结缔组织和乳腺上皮组织构成的，发病率占乳腺肿瘤的0.3%-0.9%[1-2]。目前对于叶状肿瘤治疗的主要手段为手术治疗，但是由于该病临床上较为少见，其命名混乱、诊断标准不一，导致本病在临床诊断和治疗中出现了诸多问题。而乳腺叶状肿瘤属于潜在恶性肿瘤，不仅有有局部复发的危险，而且恶性肿瘤还有有远处转移的风险，首次术式的选择与其复发率、死亡率密切相关[3]，因此要求临床医生及时给予正确的手术治疗，以提高患者治愈率。为探讨乳腺叶状肿瘤的临床手术治疗，笔者选取我院患者39例为研究对象，开展如下研究：
1对象与方法
1.1临床资料选取2003年1月-20009年12月期间我院收治的乳腺叶状肿瘤39例为研究对象，所有患者均为女性，年龄17-63岁，平均年龄39.12岁。病程4-120个月，平均28.32个月。其中左乳21例，右乳18例。所有患者均表现为乳房肿块，肿块最大径分布为4-26cm，平均9.31cm，有8例患者超过15cm。肿块多呈圆形、分叶状，边界清楚，有弹性，质地韧。3例患者皮肤溃破，继发感染及(或)与胸壁粘连，例伴有同腋窝淋巴结肿大，6例有囊性感，5例有既往乳腺手术史，手术次数2-5次，其中10例初诊病理为乳腺纤维腺瘤。除个别晚期病例，肿块一般不伴有乳房疼痛，7例有肿块短时间内迅速增大的病史。所有经病理科确诊均为乳腺叶状肿瘤。按照组织学特征上的不同，患者分成良性、交界性、恶性三组，详见表1。
表1患者肿瘤类型
1.2手术方法所有患者均采取手术治疗，不同的手术患者有不同手术操作。（1）初次手术患者。对于已经穿刺明确诊断的患者，可直接行扩大切除术；而行肿瘤切除术后冰冻或常规病理确诊为叶状肿瘤的患者，要再次接受乳腺切除术、扩大切除术或改良根治术，以保证1cm以上的切缘。（2）术后复发患者。要根据患者的病理类型及肿瘤大小分别行乳腺切除术、肿瘤扩大切除术或乳腺癌改良根治术。
手术中，根据肿瘤大小决定切除范围，肿瘤<5cm实施小范围肿块扩大切除术，切除范围超出肿瘤边缘1cm即可，肿瘤大小在5-10cm的患者，实施大范围肿块扩大切除术，切除范围要超出肿瘤边缘2cm。使用电刀或手术刀锐性充分游离患者皮下组织，使用食指钝性分离肿块下方乳腺后间隙。左手2-5指内收压迫肿瘤边缘，确定手术界限。小范围肿块扩大切除时贴近指外缘切开，切缘距肿瘤>1cm，大范围肿块扩大切除术时在指缘外1-2cm处切开，则可保证切缘距肿瘤>2-3cm。并用左手食指在乳腺后方托起肿物边缘正常乳腺组织，同时用食指、拇指捏住肿瘤边缘，选点后，电刀垂直向下切除，出现与皮肤粘连的患者，在术中要切除部分表皮。
1.3研究方法采用回顾性分析法，将乳腺叶状肿瘤患者资料进行系统的总结分析，探讨手术方式以及手术治疗的有效性。采用MicrosoftExcel建立数据库，运用SPSS13.0统计软件进行统计分析。
2．结果分析
本组39例患者中，21例（53.84%）行肿瘤扩大切除术，其中10例良性，4例交界性，7例恶性；15例（38.46%）行乳腺单纯切除术，其中7例良性，3例交界性，5例恶性；3例（7.69%）行乳腺癌改良根治术手术，其中1例交界性，2例恶性。1例患者肿瘤扩大切除术后复发为恶性，再次按乳腺癌改良根治术手术。3例按乳腺癌改良根治术的患者，术后病理检查均未发现有腋窝淋巴结转移。1例患者因多次复发，行术后辅助异环磷酰胺+盐酸阿霉素化疗。
3．讨论
1938年由Müller首先报告并命名乳腺叶状肿瘤，这是一种切面呈囊性分叶状、体积巨大、且临床生长迅速的肉瘤样病变[4]。2003年，WHO（世界卫生组织）认为这类肿瘤大多为良性，建议称其为叶状肿瘤，并分为良性、交界性和恶性3类。本病发生女性多发，男性偶见于接受激素治疗和乳腺发育者[5]。大多数文献指出，发病高峰年龄在40岁左右[6]，本文中平均年龄为39.12岁，与文献相符。本病主要表现为无痛性乳房肿块，，肿块直径为1-45cm,但多数>5cm，本次研究中与上述情况基本相符。叶状肿瘤多为单侧单个肿块，也可多发。左右两侧乳腺发病机率相等。
本组恶性比例为35.90%，属较高水平，可能考虑为病例数病史较长，或来自其他医院转诊多为疑难病例所致。由于乳腺叶状肿瘤主要临床表现与乳腺纤维瘤或乳腺癌相似，各种检查难于做出鉴别诊断。目前常用的是细针穿刺细胞学检查，但各家报告差异较大。Jayaram等[7]开展的研究中，细针穿刺细胞学检查诊断的准确率达92.8%，Vladescu等[8]研究中肿瘤准确率约为50%。
笔者认为，肿瘤的外科治疗要加强术前细针穿刺活检和术中冷冻切片诊断的应用，并提高其诊断的准确性，规范首次术式。采用肿瘤扩大切除术完全能达到治愈良性肿瘤的目的，因此应作为首选术式。肿瘤单纯切除术属于“治疗不足”，而乳房切除术应属“过度治疗”，这两者都应谨慎选择使用。由于乳腺叶状肿瘤具有较高的局部复发率，而且复发后的肿瘤具有更高的再复发倾向和恶变率，所以对于良性和交界性肿瘤首选肿瘤扩大切除术式，而对于恶性首选乳房切除术，以降低局部复发率。在乳腺叶状肿瘤的治疗中，尽量不采用肿瘤单纯切除术，而提倡肿瘤扩大切除术，若患者出现肿瘤复发，则再辅以乳房单纯切除术，这种手术方案能基本控制此种肿瘤局部高复发的倾向。
叶状肿瘤的预后较好，死亡率仅2%[9]。若有明显侵袭性病理特征，则病例死亡率较高。死亡的重要原因是远处转移，是绝大多数远处转移发生于术后5年内，转移部位以肝、肺、骨为多见。对患者随访两年，其中2例恶性患者发生远处转移死亡外，其余均预后良好。有研究指出，肿瘤的复发与其临床特点、病理类型及分级有一定关系[10]，所以无论乳腺叶状肿瘤组织学上是良性或恶性,都有可能出现复发和转移，在患者出院时应告知患者定期复查，并按照要求对患者进行定期随访。
参考文献
[1]史凤毅,叶海军,柴薇,等.乳腺叶状肿瘤的临床病理学研究[J]，中华病理学杂志,2002,3:208-212.
[2]左文述.现代乳腺肿瘤学[M].2版.济南:山东科学技术出版社,2006:1355-1357.
[3]吕淑华,牛昀.乳腺叶状肿瘤[J].中国肿瘤临床,2006,33(3):175-178.
[4]李树玲.乳腺肿瘤学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:639-641.
[5]SalvadoriB,CusumanoF,Del-BoR,etal.Surgicaltreatmentofphyllodestumorsofthebreast[J].Cancer,1989,63(12):2532-2536.
[6]史凤毅,叶海军,柴薇,等.乳腺叶状肿瘤治疗和预后研究[J]，中华普通外科杂志,2003,18(10):612-615.
[7]JayaramG,SthaneshwarP.Fine-needleaspirationcytologyofphyllodestumors[J].DiagnCytopatho,l2002,26(4):222-227.