聂升波沈向阳汤继磊
（江苏省启东市人民医院骨二科江苏启东226200）
【摘要】目的：观察老年股骨粗隆间骨折患者术后隐形失血与抗凝的关系。方法：选取老年股骨粗隆间骨折病例82例，均由同一组医师采用股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）内固定，术后结合患者的自主选择应用抗凝药物，其中低分子肝素钙35例（低分子肝素钙组），利伐沙班片21例（利伐沙班片组）华法林钠26例（华法林钠组），采集患者基本信息及术前、后血细胞比容（HCT）,并应用Gross方程计算出患者术后总失血量及隐性失血量。结果：三组患者在体重、手术时间、切口长度三方面的差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者术后隐形出血量，低分子肝素钙组隐性失血量401.14±20.85ml;利伐沙班片组隐性失血量(402.24±24.91)ml;华法林钠组隐性失血量400.27±25.56ml。比较三组患者隐形失血量之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：1.老年股骨粗隆间骨折患者术后存在大量隐形失血，其中隐形失血量估计可达显性失血量的4～5倍。2.患者术后应用低分子肝素钙、利伐沙班片、华法林钠三种不同抗凝药物在隐性失血方面未见明显差异。
【关键词】股骨粗隆间骨折；隐性失血；低分子肝素钙；华法林钠；利伐沙班片
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）04-0047-02
Inelderlypatientswithfemoralintertrochantericfractureclinicalobservationofrecessivebleedingandpostoperativeanticoagulation
NieShengBo,ShenXiangyang,TangJilei.People'sHospitalofQidongCity,JiangsuProvince,Qidong226200,China
【Abstract】ObjectiveObservedinelderlypatientswithfemoralintertrochantericfractureshiddenbloodlossandpostoperativeanticoagulation.MethodsSelectedcases,82casesoffemoralintertrochantericfracture,allbythesamegroupofphysiciansuseproximalfemurandrotaryintramedullarynailing(PFNA)internalfixation,postoperativepatientswithcombinedwithindependentchoiceoftheapplicationofanticoagulantdrugs,includinglowmolecularheparincalcium35cases(lowmolecularheparincalciumgroup),theBavarianshaabanpieceof21cases(thelavalshaabangroup)26casesofwarfarinsodium(warfarinsodiumgroup).ResultsThreegroupsofpatientswithpostoperativehiddenbloodloss,lowmolecularheparincalciumgroupofhiddenbloodloss;Thelavalshaabangroupofhiddenbloodloss;Warfarinsodiumgroupofhiddenbloodloss;Therewasnostatisticallysignificantdifference(P>0.05).ConclusionsPostoperativeapplicationoflowmolecularheparincalcium,cuttingclass,warfarinsodium,threedifferentanticoagulantdrugsdidnotseeobviousdifferenceintermsofrecessivelossofblood.
【Keywords】Thefemoralintertrochantericfracture;Hiddenbloodloss;Lowmolecularheparincalcium;Warfarinsodium;Thelavalshaabanpiece
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一。保守治疗因需长期卧床易导致危及生命的并发症。如：压疮、下肢深静脉血栓、肺栓塞、肺炎、泌尿系统感等严重并发症。由国内、外文献报道可知老年股骨粗隆间骨折患者保守治疗有较高的死亡率[1]。微创手术治疗股骨粗隆间骨折已成为公认的首选治疗方式。同时患者术后又具有应用抗凝药物预防下肢深静脉血栓的指证，但是目前还没有相关研究指出隐性失血在应用低分子肝素钙、利伐沙班片、华法林钠三种不同抗凝药物是否有差异及三种抗凝药物各自在临床应用方面的优缺点。结合上述问题本研究回顾性分析我院骨科2014年6月份～2015年6月份老年股骨粗隆间骨折82例患者术后隐形失血的量及其所应用的抗凝药物之间的关系，总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
纳入标准：年龄大于75周岁，低能量损伤，受伤时间至手术≤3天，我院骨科行PFNA内固定的股骨粗隆间骨折患者。排除标准：①有凝血功能障碍，术前凝血功能检查异常的患者。②病理性骨折，有血管外科手术史。③有肿瘤及慢性肝脏疾病。④术前存在静脉血栓。⑤有肝素过敏史。⑦有心脑血管疾患，近期使用抗凝药物。
1.2方法
入院后患者平卧位，置患肢于布朗氏架并进行持续皮牵引，牵引重量2～3Kg,采集患者基本信息，完善术前检查，排除手术禁忌症。同时进行“深静脉血栓（VTE）/肺栓塞（PE）风险评估”，结合患者病情及年龄等因素将患者进行抗凝治疗的必要性详细告知患者及家属，在执行基础预防，物理预防的基础上再提供药物抗凝方案供患者及家属选择：一、低分子肝素钙，术后24小时开始应用，1支/次皮下注射1次/日；二、利伐沙班片，术后8小时口服，1片/次，1次/日；三、华法林钠，术后24小时开始口服一片/次，1次/日，但是需要定期监测凝血功能，根据凝血功能调整用量。
所有患者均由同一组医师进行手术，完善术前准备后，蛛网膜下腔阻滞，患者置于牵引床进行牵引复位，小切口置入PFNA内固定材料，术毕逐层缝合，不放引流，准确记录术中出血量。术后监测患者生命体征，抗炎对症治疗，补充足够的液体量。执行患者术前既定抗凝方案。患者麻醉消退后即指导进行双下肢肌肉收缩练习及患肢末梢关节功能锻炼。期间注意患者各项生命体征变化情况，若患者各项生命体征正常则术后3天复查血常规，若患者出现心率加快，血压降低等生命体征不稳定的情况则急查血常规了解病情变化，结合检查情况决定补液或者输血对症治疗。正常情况下采集患者术后第三天血常规检查中HCT数值，按照Gross公式[2]计算出隐性失血量及显性失血量。理论失血量=术前患者血容量（PBV）×（术前HCT-术后HCT），实际失血总量=失血总量理论值+输血量。隐性失血=实际失血量－显性失血量。整理各个分组中患者隐性失血量的数值如下(表2)：
2.结果
三组患者体重、切口长度及手术时间方面差异无统计学意义（表1）；采用SPSS17.0统计学软件对患者术后隐性失血进行统计学处理，三组数据之间两两采取独立样本t检验，低分子肝素钙组VS利伐沙班片组，P=0.420；低分子肝素钙组VS华法林钠组，P=0.256；利伐沙班片组VS华法林钠组，P=0.821。由上述可知P>0.05，差异无统计学意义。
表1三组患者体重、切口长度和手术时间（x-±s）
3.讨论
下肢深静脉血栓做为股骨粗隆间骨折的严重并发症之一越来越多引起我们的重视，下肢深静脉血栓的形成或者脱落极易导致下肢深静脉高压、缺血、坏死，肺动脉高压甚至肺栓塞，危及患者生命安全。
近年来我院骨科在下肢深静脉血栓预防方面采取基本预防、物理预防、药物预防三者相结合。其中药物预防则根据患者术前既定的抗凝治疗方案进行治疗，自患者术后24小时起持应用药物，但是患者术后应用抗凝药物与隐形失血两者存在冲突但是又不能避免。对于老年股骨粗隆间骨折患者来说，隐性失血应该引起足够的重视，早在1981年Erskine[3]等就已经提出了隐性失血的概念及隐性失血的主要原因是由围手术期血液大量进入组织间室及积留在关节腔内而造成的。结合患者术后早查房常出现精神萎靡，嗜睡、乏力等症状[4]，术后血常规检查均可知患者红细胞、血细胞比容、血红蛋白明显降低，但是患者手术过程中失血量却较少将患者术后血常规复查数值通过Gross公式计算可知患者术后总失血量远大于手术过程中可见的失血量，同时印证了Erskine的隐性失血理论，即可明确患者术后隐形失血的存在。
Foss[5]等在全髋关节置换术后隐性失血量的研究显示患者术后隐性失血量约为总失血量的60%，Sehat[6]等在相同方面的研究显示隐性失血量约为45%左右。但是本次研究显示老年人股骨粗隆间骨折术后隐性失血量明显高于上述研究数值，约为80%以上。分析上述隐性失血量之间差异的原因，首先，相同手术方式之间隐性出血差异主要与术者操作方法有明显关系，而全髋关节置换术中将髋关节囊缝合可能会降低患者术后隐性失血量，股骨粗隆间骨折断端周围组织间隙疏松，有大面积的皮下组织及多个肌肉间隙，造成股骨粗隆间骨折患者术后隐性失血比例明显高于全髋关节置换术。
比较目前国内医院常用的三种抗凝药物应用的优缺点，一、低分子肝素钙，是一种新型抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药，临床应用过程少见不良反应，应用过程中不需要监测凝血机制，但是需要专业医护人员帮助使用。二、利伐沙班片，是一种Xa因子抑制剂，口服应用，不需要监测凝血机制，但是目前为进口药物，价格较贵，不易普遍推广。三、华法林钠，是一种香豆素类凝血药，主要是通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成发挥作用，正常情况下需要2～7天才达到最大浓度，同时需要常规监测凝血功能，结合患者INR(国际标准化比值)调整口服剂量。结合本研究中隐性失血的统计学研究，三种抗凝药物在术后隐性出血方面未见明显差异，但利伐沙班片在使用过程中较其它两种药物更加方便。此外，本研究的不足之处为，所有手术患者均为本院患者，病例样本量较小，手术水平与国内、外一流水平有差距，不同患者的一般情况及基础疾病的不同也可能也会对研究结果有一定的影响，拟通过加大病例样本数量更进一步提高手术水平以获得更准确的结果。
【参考文献】
[1]黄俊,纪芳.DHS、Gammma钉和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].第二军医大学学报，2008，10（29）：1261-1263.
[2]GrossJB.Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilution[J].Anesthesiology,1983,58(3):277-280.
[3]刘达，张译，谢庆云等.利伐沙班预防全髋关节置换术后深静脉血栓的临床效果[J].实用骨科杂志，2013，16（6）：650-652.
[4]ErskineJG，FraserC，SimpsonR，etal.Bloodlosswithkneejointreplacement[J].JRCollSurgEdinb，1981，26(5):295-297.
[5]FossNB，KehletH，Hiddenbloodlosssurgeryforhipfracture[J].JBoneJointSurgBr,2006,8:1053－1059.
[6]SehatKR,EvansRL,NewmanJHHiddenbloodlossfollowinghipandkneearthroplasty[J].JBonejointsurgBr,2004，4:561-565.