（张家港市第三人民医院重症医学科江苏张家港215600）
【摘要】目的：探讨规范护理程序减少急性呼吸窘迫综合征（ARDS）俯卧位通气病人并发症的效果。方法：选取2016年3月－2018年9月收住ICU的21例ARDS俯卧位通气患者为对照组，给予常规护理措施，同期20例ARDS俯卧位通气患者纳入观察组，采取相应规范护理程序，两组间一般情况，Apache‖评分和氧合指数（P/F）、ARDS严重程度及序贯器官功能衰竭评分（SOFA）比较无统计学差异（P＞0.05）。护理后比较两组病人并发症的发生情况。结果：观察组低血压及心律失常发生率、非计划拔管率及压疮发生率、误吸发生率均较对照组低差异显著（P＜0.05），但两组病人角膜损伤及臂丛神经损伤发生率无统计学差异（P＞0.05）。结论：ARDS俯卧位通气患者实施规范护理程序较常规护理能有效减少并发症的发生，值得临床应用。
【关键词】ARDS，俯卧位通气，规范护理程序，并发症
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2019）27-0184-02
ARDS是指在休克、脓毒症、严重创伤等多种致病因素作用下发生的严重非心源性急性呼吸衰竭，病死率高达30%-50%[1]。俯卧位通气能通过增加功能残气量，改善肺的通气/血流比，改变膈肌的运动方式与位置，减少心脏对肺的压迫，改善胸壁顺应性，利于分泌物引流[2]，近年来被逐渐应用于临床治疗重度ARDS，但ARDS患者病情严重，带有多种管路，护理治疗工作频繁，进行俯卧位通气技术难度大、操作风险高。我科自2016年初制定俯卧位通气规范护理程序并顺利实施后，显著减少了此类并发症的发生，现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
从2016年3月－2018年9月，我们对41例ARDS患者进行了俯卧位通气治疗，所有病例均按照ARDS2012柏林诊断标准纳入，排除其他原因（包括心功能衰竭、液体过负荷等）导致的肺水肿及呼吸困难。对照组21例中重症肺炎12例，创伤5例，自发性脑出血2例，脓毒症休克2例，采取常规护理；观察组20例中重症肺炎9例，创伤3例，自发性脑出血4例，脓毒症休克2例，CPR术后1例，消化道穿孔术后1例，实施规范护理程序。
1.2护理方法
两组患者均给予相同的治疗方案，对照组给予常规护理，观察组采取规范护理程序。
1.2.1翻身时间：两组病例俯卧位时间设置为8h/d，俯卧4h-仰卧2h-俯卧4h。
1.2.2翻身前准备：评估患者意识状况、生命体征、管道效能，镇静评分，操作前先吸痰，保持患者呼吸道通畅，防止在治疗过程中发生窒息。使用镇静药物使患者处于较深镇静状态，以减低患者的不安（建议RASS-4至-2分），翻身前半小时暂停饮食，俯卧位通气垫及凹形枕、软枕2-3个、床单1条。与患者及家属做好沟通解释，减轻焦虑紧张情绪。
1.2.3翻身护理管理：一般要求4～6人分工合作，第1人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部的安置和发口令，第2、3人位于床头两侧，负责保护同侧管道，第4、5人位于床尾两侧，负责尿管等管道，第6人位于患者翻转方向，负责安放俯卧位通气垫、头垫、软枕等。操作步骤如下，（1）夹闭各种引流管道，防止引流液反流，第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，左右做好交接（管道和体位）。（2）俯卧位通气垫铺好适应床单，放置于肩髋之间，病人由侧卧转为俯卧在凝胶垫，整体搬动凝胶垫至床中间单元，把头部垫高20°-30°，头下垫凹形枕，有创气道管路从凹槽引出接呼吸机，患者的双手可平行置于身体的两侧或头的两侧，膝踝关节安置凝胶垫。（3）再次确认各管道位置，开放引流管，血流动力学监测重新校零。（4）继续肠内营养，泵入速度应由慢到快，循序渐进，并随时观察，监测胃残余量。（5）监测生命体征，按需吸痰避免导管堵塞，定时变换双上肢位置，避免臂丛神经损伤，进行背部叩锤式机械排痰，利用预先铺置的床单使患者抬离凝胶垫1次/h。（6）俯卧位通气结束前半小时暂停肠内营养，逐渐减轻镇静，同法转为需要体位。（7）记录生命体征、血气分析结果、俯卧位时间、皮肤情况等。
1.3观察指标
比较两组低血压、心律失常发生情况、非计划拔管及压疮发生率、误吸、角膜损伤及臂丛神经损伤情况。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据的录入与统计分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者在性别、年龄、APache‖评分、SOFA、P/F及重度ARDS比例方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2低血压、心律失常、非计划拔管、压疮及误吸发生率观察组较对照组下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。而在角膜损伤及臂丛神经损伤方面两组间无显著差异（P＞0.05）,见表2。
3.讨论
俯卧位通气具有操作简单、安全性高、无创等特点，可有效缓解患者呼吸衰竭症状，但存在治疗过程中发生较多并发症缺陷。本研究两组病例治疗前一般情况对比无显著差异，具有可比性。俯卧位后低血压发生大多与体位改变后体液重新分布及镇静过深有关，而心律失常多以快速性心律失常为主，多为体位改变不适、恐惧及镇静过浅有关，本研究我们在翻身前对患者进行容量状态评估，规范镇痛镇静评分并进行有效镇静，与患者有效沟通，使发生低血压及心律失常患者明显减少；俯卧位通气时病人气道、口鼻的分泌物引流增加，使导管固定胶布松弛，易导致导管移位[4]，我们采用3M弹力胶布Y型固定外加绳带双套结固定，翻身过程中专人负责人工气道，治疗过程中有效镇静避免烦躁引起管道移位，俯卧位时由于病人体位和重力作用的因素，持续气道滴入湿化或间断滴入湿化，湿化液难以进入气道，达不到湿化的效果，我们采用带加热导丝的呼吸机管路，对气体加湿的同时还可以有加温作用，气道湿化效果佳，并按需吸痰避免痰栓等堵管，这些因素使我们非计划拔管降低为0；有文献报道，俯卧位通气压疮发生率是未实施俯卧位通气患者的1．36倍，我们使用高分子凝胶垫及凹形头枕，并在关节等处也安置凝胶垫，凝胶垫上铺设的床单可帮助患者移动，避免身体同一部位长时间压迫，动态观察记录患者皮肤情况，使入组患者无一例压疮发生；我们在体位翻转前半小时均暂停进食，及时吸除口鼻腔及气道内分泌物，能有效避免误吸事件的发生；在俯卧位通气中角膜损伤及臂丛神经损伤偶有发生，与患者面部压迫时间长，翻身时暴力操作及上肢长时间固定同一位置有关，本研究中两组患者角膜损伤及臂丛神经损伤发生率无差异，与使用高分子凝胶垫、护理操作轻柔及定时改变体位等有关。
综上所述，ARDS患者进行俯卧位通气治疗越来越得到广大医务人员的认可，但是其存在较多并发症这一问题仍未得到有效解决，本研究通过对俯卧位患者实施规范护理程序，显著降低了各种并发症的发生率，是一种较为安全有效的护理治疗方式，适合在临床工作中应用。
【参考文献】
[1]VillarJ，BlancoJ，AnonJM，etal.TheALlENstudy：incidenceandoutcomeofacuterespiratorydistresssyndromeintheeraoflungprotectiveventilation[J].IntensiveCareMed，2011，37(12)：1932-1941.D0I：10．1007／s00134-011-2380-4．
[2]窦丽雯，张采红，杜全胜等.重度ARDS患者持续床旁血液滤过同时行俯卧位通气的护理[J].护理实践与研究,2018,15（3）：44-45
[3]张文静.经口气管插管两种固定方法在ICU俯卧位通气病人中的应用观察[J].天津护理，2016,24(1):69-70.
[4]SudS，SudM，FriedrichJO，eta1．Effectofmechanicalventilationinthepronepositiononclinicaloutcomesinpatientswithacutehypoxemicrespiratoryfailure：asystematicreviewandmeta-analysis[J]．CMAJ，2008，178(9)：1153—1161.