（云南省昆明市第一人民医院，云南昆明650011）
【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊联合阑尾切除术的手术操作体会。方法回顾性分析本科68例腹腔镜胆囊联合阑尾切除术的开展。结果所有手术均顺利完成，平均手术时间55分钟，术中出血10～100ml，平均3.5天出院，均无手术并发症发生。结论腹腔镜胆囊联合阑尾切除术具有微创、安全、恢复快、并发症少等优点，值得大力推广。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；阑尾切除术
中图分类号：R656.8；R573文献标示码：A
随着腹腔镜手术广泛开展，腹腔镜下联合手术应用也在不断增多。2010年1月～2015年1月，我科共为68例患者在腹腔镜下同时行胆囊切除加阑尾切除术，手术经过顺利，患者恢复良好，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料本组男21例，女47例，年龄25～70岁，平均40.2岁。其中慢性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎30例，胆囊息肉合并慢性阑尾炎5例，急性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎10例，慢性结石性胆囊炎合并急性阑尾炎23例。
1．2手术方法：取仰卧位，采用气管插管静吸复合全麻，留置尿管，消毒手术野，铺巾。于脐上缘或下缘切长约1cm切口，建立CO2人工气腹，自此切口戳入10mmTrocar，置入腹腔镜，确定无肠管损伤，气腹压力维持在12mmHg左右，上腹剑突下切一长约1cm切口，置入10mmTrocar，于右锁骨中线肋缘下切一长约5mm切口，置入5mmTrocar，三穿刺点约呈等边三角形。先处理胆囊。根据手术需要，将体位调至适当角度头高脚低、左倾位，提起胆囊壶腹，用电钩或超声刀分离胆囊三角，解剖出胆囊管、胆囊动脉，显露胆总管、肝总管，确认胆囊管、胆总管、肝总管三管关系无误后，距胆总管0.5cm钳夹可吸收夹1枚，近壶腹处胆囊管钳夹钛夹1枚，于2夹间剪断胆囊管，以1枚可吸收夹钳夹胆囊动脉，近胆囊侧凝断胆囊动脉，以电钩或超声刀将胆囊自胆囊床上剥离下来，胆囊床止血，将胆囊自剑突下孔取出。然后处理阑尾。将体位调至头低脚高位，仍左倾，将腹腔镜自剑突下孔置入，调整Trocar和腹腔镜，清晰显露回盲部及阑尾，另外二孔变为操作孔，沿结肠带找到阑尾，以无损伤抓钳提起阑尾，以超声刀切断阑尾系膜，或以电钩分离出阑尾动脉，以1枚可吸收夹将阑尾动脉及附近系膜组织一起钳夹，近阑尾凝断阑尾系膜。然后处理阑尾根部，若阑尾无急性或亚急性炎症，于阑尾根部钳夹可吸收夹1枚，阑尾端钳夹钛夹1枚，若阑尾为急性或亚急性炎症期，水肿、化脓明显，甚至坏疽，以4号或7号丝线结扎阑尾根部2次，然后距阑尾根部0.5cm以电钩或电剪切断，切下阑尾，再次电凝阑尾残端，若阑尾根部坏疽或穿孔，则在切除阑尾后在腔镜下以4-0爱惜康线连续缝合，并以大网膜覆盖，阑尾自脐孔取出阑尾。根据腹腔渗液或污染情况，决定是否冲洗腹腔、置腹腔引流管。有15例患者因阑尾位于盲肠后位或腹膜后，于耻骨上区适当部位另取一10mm切口置入10mmTrocar辅助手术。
2结果
本组68例患者无中转开腹手术，均顺利在腹腔镜下完成手术，其中53例以三孔完成，15例以四孔完成。手术时间30～150分钟，平均55分钟，术中出血10～100ml，术后2～7天（平均3.5天）出院。随访3月，均无手术并发症发生。
3讨论
3.1手术适应证：阑尾周围脓肿患者为此手术禁忌[1]，因阑尾脓肿形成往往时间较长，大网膜及周围肠管包裹粘连致密，回盲部组织水肿明显，若贸然行腹腔镜手术，极易损伤粘连的肠管及回盲部肠壁导致严重并发症发生。有下腹手术史并不是同时行阑尾切除术绝对禁忌证，可以通过脐孔观察下腹粘连情况，如果粘连不重，可以用电钩及剪刀分离粘连完全暴露手术野。利用脐部10mm小切口进镜，能探查到整个腹腔包括盆腔的各个脏器情况。所以在完成右上腹胆囊切除术的同时，可以将镜头转向阑尾方向，清楚地放大回盲部及阑尾的解剖结构，并能将腹腔镜移至上腹剑突下切口的套筒内，与脐部及右锁骨中线肋缘下小切口形成三角形，有利于镜下操作，使大多数阑尾均能利用切除胆囊的3个小切口完成阑尾切除术，使腹壁更趋于美观。若遇阑尾炎症较重、或局部粘连较重、或盲肠后位阑尾、或腹膜后位阑尾，则于耻骨上区再取一小切口，穿入Trocar插入器械进行操作，腹腔镜还经脐部Trocar插入，这样利用耻骨上区、脐部、右中腹3个小孔又形成一个操作三角，此法用于较复杂的阑尾切除术。
3.2腹腔镜胆囊切除操作几点体会：①剑突下孔应在腹腔镜监视下，取平肝下缘处，三穿刺孔连线基本呈等边三角形，术者左手持钳，向外上方提拉胆囊壶腹部，显露胆囊三角，这样既可以往上推起肝脏暴露手术野，又便于在操作中调整胆囊三角倾斜角度，利于主操作孔进来的器械操作，因剑突下主操作孔平肝下缘，自此孔进入的操作器械电钩、分离钳、施夹器杆能抬起肝舌叶，充分暴露胆囊三角区，便于操作。②手术野暴露清楚后，别急着分离，需仔细辨认胆总管、肝总管走行方向及胆囊淋巴结位置，特别是在急性炎症和亚急性炎症期时。③解剖出胆囊管后，要看清延续至胆囊壶腹部，确认胆囊管、胆总管、肝总管三管关系后，才能考虑钳夹切断胆囊管。若遇胆囊三角结构紊乱，无法辨别时，则采用顺逆结合方式行胆囊切除[2]。④若术中发现胆囊张力大，可在行穿刺抽吸完胆汁或在壶腹部电凝切开吸除胆汁，然后夹闭，便于暴露和操作。
3.3腹腔镜阑尾切除操作几点体会：①处理阑尾系膜和阑尾动脉：可用超声刀直接切断阑尾系膜及阑尾动脉，此法速度快、止血效果好，且阑尾动脉不用特殊处理；可用电钩分离出阑尾动脉后夹闭，若阑尾系膜水肿肥厚明显，阑尾动脉显露不清，可分次钳夹离断；可用弯止血钳接上电极，一点点夹住阑尾系膜组织电凝烧断，并分离出阑尾动脉夹闭离断。②处理阑尾：若根部无坏疽、穿孔，可用生物夹夹闭或丝线结扎，远端钛夹夹闭，距根部0.5cm以电剪剪断或电钩凝断，以切断阑尾同时高温处理阑尾残端，可起杀菌止血作用。③腹腔镜阑尾切除因腹腔镜视野清楚，对于化脓性阑尾炎或阑尾穿孔渗液及脓液较多时，更有利于吸尽脓液，并可完全冲洗干净手术野及盆腔，术后腹腔脓肿形成机率减少。④阑尾从Trocar套筒取出，若阑尾粗大，直径>1cm，则装入取物袋中取出，可避免阑尾直接接触腹壁切口，从而预防切口感染。
3.4腹腔镜胆囊联合阑尾切除的优点：①一次手术，同时解决治愈二种疾病，减少了患者分次手术的痛苦，且恢复快。②对阑尾位置变异较明显的特殊病例及肥胖患者，用腹腔镜手术不需延长切口，可以在腹腔镜监视下充分清理及冲洗。③仅利用腹壁3个小切口，同时完成右上腹及右下腹2个相隔较远部位的手术，体现了腹腔镜手术的微创优势。④此手术因可以充分冲洗及清理，减少腹腔内及切口感染的机率。因对腹腔肠管、大网膜干扰少，基本无感染残留，无大切口，肠粘连、肠梗阻等并发症机率会明显减少。
参考文献：
[1]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（4）：359-360.
[2]高瑞岗，李奎，冯宝华，等.腹腔镜胆囊切除术治疗508例急性结石性胆囊炎的临床总结[J].中国内镜杂志，2008，14（3）：322-324.