徐岩(黑龙江省孙吴县人民医院164200)
【中图分类号】R683.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0185-02
【摘要】颅骨骨折在颅脑创伤中较常见。在闭合性颅脑创伤中，其发生率为15%～40%。在重型颅脑创伤中可达70%。尽管单纯颅骨骨折的临床意义大多并不重要，但是通常表明头部外伤的暴力较大、脑创伤较重。
【关键词】颅骨骨折临床治疗
凹陷性骨折是颅盖骨折的一种特殊类型，表现为颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷，骨折片可部分或全部脱离颅盖。
颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果，如果随暴力作用的方向移动，没有形成反作用力，则不致形成骨折。暴力作用致使颅骨局部变形、颅骨整体变形或颅骨的拱架结构变形导致骨折。颅盖骨折的类型。颅骨骨折的发生过程。
1.手术适应症
多数颅骨凹陷性骨折应采用手术治疗。手术的目的在于清创、清除碎骨片对脑组织的压迫，改变局部血液循环，修补硬脑膜以减少癫痫的发病率。
开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折患者，若凹陷程度大于颅骨厚度，则应接受手术治疗，以免感染。
开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折患者，若没有硬脑膜破裂、无明显颅内血肿、凹陷程度<1cm、无额窦破裂、无严重的容貌毁损、无气颅或严重伤口污染的临床或影像学证据，则可予非手术治疗。
闭合性颅骨骨折可接受非手术治疗。
2.手术禁忌症
(1)非功能区的轻度凹陷骨折。
(2)无脑受压症状的静脉窦区凹陷骨折。
(3)年龄较小的婴幼儿，有自行恢复的功能，如无明显局灶症状，可暂不手术。
3.手术方法有两种整复方法
(1)游离骨瓣整复法
单纯小面积颅骨粉碎性凹陷性骨折患者，采用局部麻醉；面积较大或合并颅内血肿、脑挫裂伤者则行气管插管全身麻醉。手术多采用马蹄形切口，翻起皮瓣，检查骨折情况。在超出骨折区域1cm范围内钻骨孔4个(钻孔多少取决于骨折部位，如跨静脉窦者则应按跨窦骨瓣开颅的方法钻六孔)，逐一用线锯或铣刀锯开形成包括粉碎性骨折区域在内的游离骨瓣。铣刀较线锯使用方便。锯开形成游离骨瓣后再取下骨瓣修复凹陷性骨折。
开放性损伤用H2O2、生理盐水及庆大霉素(500ml生理盐水+庆大霉素32万U)浸泡骨瓣及骨片。用干纱布擦干骨瓣及骨折端水分，骨折端涂EC耳脑胶后复位；有时骨瓣内侧面也可用明胶海绵涂EC耳脑胶覆盖骨折线，骨瓣外侧骨折线用骨膜、筋膜或明胶海绵涂EC耳脑胶覆盖以增强稳固性。用水冲洗吸除水分，EC耳脑胶凝固。单纯粉碎性凹陷性骨折患者争取一次手术成功复位骨瓣；粉碎性凹陷性骨折合并血肿和(或)脑挫裂伤患者同时行血肿、坏死脑组织清除术。如凹陷性骨折骨片已粉碎，可采用生物胶黏合碎骨片，尽可能将骨瓣内的碎骨片整理归位，内板不平整处可用骨蜡修复平整，尤其注意内板的修复的平整。术中应注意探查硬脑膜，如有破口、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿或脑挫裂伤，要按神经外科手术常规处理。常规悬吊硬脑膜，还纳修复成型后的游离骨瓣，确定骨瓣稳定后缝合带蒂的骨膜瓣于骨膜层以固定骨瓣，再常规逐层缝合头皮各层。需要注意的是术中发现脑挫裂伤严重或环池受压，或术前患者昏迷，应权衡利弊，去骨瓣减压，以防止术后高颅压。
颅盖骨粉碎性凹陷性骨折患者完整取下碎骨片，应用EC耳脑胶黏合后复位，其优点在于开颅手术后一次性成功复位骨瓣，不仅恢复了颅腔的完整性而且无需二次手术，且牢固可靠。随着颅骨修补材料及三维塑形技术的成熟，越来越多的颅骨粉碎性骨折患者选择钛网修复颅骨缺损。钛网具有稳定可靠、持久耐用、可行MRI检查等优点。
对于颅骨尚处于发育期的儿童粉碎性凹陷性骨折，应尽量保留自身骨片复位固定。由于刨面暂时不能用人造骨片修补，长期颅骨缺损对儿童大脑发育不利，还会引起多种并发症。应用EC耳脑胶黏合碎骨片的方法，适合儿童颅脑创伤患者。
(2)撬起凹陷骨折片整复法
凹陷骨折旁钻孔撬起的方法：在骨折区外周作一马蹄形切口，翻转皮瓣后，检查骨折情况，在凹陷性骨折旁钻孔放入骨膜剥离器，利用杠杆力量将陷下的骨折片撬起。只有在撬起复位有困难时，可扩大骨孔，用咬骨钳咬除少许重叠骨质，然后再用骨膜剥离器在硬膜外撬起复位。若经上述处理凹陷骨折复位仍有困难时，可在其周围钻四个骨孔再锯开，行游离骨瓣整复术。若不存在伤口感染，则原骨折片的复原是一种外科治疗选择。开放性(复合性)颅骨凹陷骨折患者，应给予抗生素治疗。开放性骨折，如果骨折片为粉碎性者，由于这类骨碎片易致感染，故以全部取出为妥。硬脑膜如有破裂，应予缝合或修补。涉及大静脉窦的凹陷骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，可考虑不予手术；反之则需手术，但手术时要高度警惕静脉窦发生大出血。术前应备血，准备自体血回输。如术中发现凹陷骨折已粉碎，也可分块咬除，根据情况可同时行颅骨成形术或视创伤有无感染分别于3～6个月再施行二期修补。
(3)游离骨瓣成型手术整复法较凹陷骨折旁钻孔撬起法有以下优点：
1)避免了因在凹陷性骨折旁钻孔放入骨膜剥离器，利用杠杆力量将陷下的骨折片撬起，易引起硬膜外血肿的可能，也避免了因如骨折片有相互重叠，紧嵌在一起，撬起复位有困难时，须扩大骨孔，用咬骨钳咬除少许重叠骨质，然后再用骨膜剥离器在硬膜外撬起复位的麻烦。
2)避免了因硬脑膜撕裂伤发生在骨重叠部或陷入最深部，再将骨孔扩大检查，以便暴露硬脑膜裂口以修补之的尴尬。可一次性翻开游离骨瓣检查硬脑膜。如有硬脑膜破裂，但无明显脑挫裂伤、无硬膜下血肿，就可以进行修补。
3)如果凹陷性骨折跨过上矢状窦和横窦时，凹陷性骨折游离骨瓣成形后可一次性翻开游离骨瓣，用较传统的方法一片一片取出刺入窦内的碎骨片并用手指压迫裂口制止出血再缝合，这种方法手术野大，且一次性翻开骨瓣后，可以立即看清静脉窦的破裂部位，并易于用手指压迫裂口制止出血和缝合修补。
4)如果粉碎性凹陷性骨折发生在双侧额部并跨过上矢状窦，则可取冠状切口，形成联合的双额部跨上矢状窦游离骨瓣，粉碎性凹陷性骨折修复后骨瓣还纳固定，避免了二次颅骨修补术的麻烦。
(4)凹陷骨折复位术后应注意的问题
凹陷骨折旁钻孔撬起法有可能出现迟发性颅内血肿。原因是凹陷骨折复位时撬动骨折处，使骨折上下错动，造成新的损伤而出血；凹陷骨折复位后，颅骨对硬脑膜的压追解除，挫伤的硬脑膜及其他血管出血；另有些病人术中低血压，术后血压回升且持续高血压.从而引起再出血。因此，凹陷骨折术后应常规行颅内压监护，以便于及时发现颅内迟发血肿。
(5)主要并发症：①创口感染。②骨髓炎。
参考文献
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