苏婷肖涛（通讯作者）（中南大学湘雅三医院急诊科湖南长沙410013）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）14-0347-02
【摘要】目的探讨创伤评分法RTS法对多发伤进行早期伤情评估及指导急救护理的意义。方法对89例多发伤病例按RTS法进行评分,并对其病死率作了分析比较。结果RTS分值越低,病死率越高。结论采用RTS法对多发伤进行早期伤情评估,对指导治疗及急救护理有重要意义。
【关键词】多发伤RTS伤情评估急救护理
多发伤是指同一机械外力作用下,人体相继或同时遭受两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤[1]。多发伤患者往往伤情严重,病情变化快,且多合并出血、休克及低氧血症等,若处理不及时,死亡率非常高。创伤已成为45岁以下成年人死亡的第1位原因，在人类总死亡原因中位列第3位[2]。据统计，因创伤而死亡的伤员50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后期并发症。国外强调“黄金1h”[3]。而目前，在我国整体来讲，院前急救的体系普遍尚不完善，因此,在急诊科进行迅速有效的急诊抢救是挽救多发伤患者生命的关键,而主动及时有效的护理配合对提高抢救成功率是至关重要的。以往在多发伤患者救治时往往仅凭急诊医护人员的临床经验简单的将伤情分为轻、中、重,这难免会因为医护人员的主观因素和经验欠缺等导致对伤情的判断失误以及在救治过程中护理措施缺乏针对性从而影响患者的抢救成功率。我们将改良创伤评分[4](Revisedtraumascore,RTS)法用于对多发伤患者进行的早期伤情评估,指导救治及采取及时有效的急诊护理措施，从而有益于提高抢救成功率和降低患者致残率、死亡率。
1、资料与方法
1.1一般资料
对本院2009～2011年收治的多发伤病例89例采用RTS法进行创伤评分。其中男65例,女24例，年龄5～76岁,平均32.6岁。其中交通伤58例,坠跌伤19例,钝器伤6例,爆炸伤3例，其他伤3例。
1.2方法
改良创伤评分RTS法是将患者到达急诊科时测得的格拉斯哥昏迷分级(GlasgowComaScale,GCS)、收缩压(SBP)、呼吸频率(R)三个生理指标分别量化,其量化值之和即为RTS值(表1)。
表1RTS创伤评分法
我们按RTS评分法分别对89例多发伤病例进行评分。应用SPSS10.0统计软件对多发伤病例的RTS值与病死率关系进行χ2检验。
2、结果
RTS=12分的轻度伤伤组共7例，死亡数位0，病死率为0.00%。中度伤组（RTS为7-11分）共63例，死亡数为2例，病死率为3.17%，而严重伤组（RTS为1-6分）共19例，死亡数为8例，病死率为42.11%。由此可见RTS分值越低,病死率越高，χ2检验结果P<0.01有明显统计学意义（表2）。
表2多发伤的RTS值与病死率关系
注:χ2=23.14,P<0.01。
3、讨论
多发伤临床特点[5]为：（1）应激反应严重。由于神经一内分泌反应,机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态,内环境严重紊乱。(2)休克发生率高。病人易发生低血容量性休克,尤其是胸腹联合伤病人。(3)早期易发生严重低氧血症。合并严重胸外伤者常见。(4)感染发生率高。创伤应激激发全身性炎症反应综合征,导致机体免疫功能特别是细胞免疫功能受到抑制,机体易感性增高。伤口污染严重,肠道细菌移位以及侵入性导管的使用,感染发生率高,易产生耐药菌和真菌感染。(5)易发生多器官功能衰竭,衰竭的脏器越多,死亡率越高。由于损伤严重，各损伤系统间复杂的相互影响和病理生理变化,使得多发伤患者病情变化快,早期判定伤情困难,致残率和病死率均高。多发伤患者的急救以维持生命、最大限度的减轻创伤以及防止并发症为目的。对多发伤患者的救治效果往往取决于对伤情轻重程度的判定和抢救时机的选择。因此正确地评估多发伤的伤情和抓住抢救时机对于指导多发伤的治疗、护理以及预测预后等均有重要意义。目前国外用多种院前评分判断伤情[4、6、7]，而国内尚无一种规范的量化评价标准。这就要求要有一种方便实用的统一量化标准以便用于对此类患者具体伤情的早期判断,使患者能得到及时有效的救治。中华创伤学会创伤评分小组推荐的改良创伤评分RTS法将患者测得的GCS,SBP,R三个生理指标分别量化为0～4分,其量化值之和即为RTS值(0～12分)。该法最早由Champion报道[6],由于这类创伤评分方法指标客观,便于计算,剔除了需要主观判断因素的影响,在国外已得到广泛应用。Kaufmann报道[7]:RTS≤6为严重伤,79%需要紧急手术;6<RTS≤11为中度伤,手术机会为42%;RTS=12为轻度伤,一般不需要手术。对多发伤患者采取RTS创伤评分进行早期伤情评定,对医护人员来讲便于根据患者的伤情严重程度进行合理有效的积极救治,而且还可以在具体救治过程中,根据患者的伤情严重度和并发症、致残率及病死率等预后的预测情况对患者实施及时有效的急诊护理，选择最佳的合理的急诊护理措施。
在急诊临床工作中，同一时间救治多个创伤患者的情况时有发生,因此如何迅速准确的区分轻、中、重度伤患者,使重度多发伤患者及时、优先得到诊治以提高患者的抢救成功率就显得非常重要。我们科室统计的89例多发伤患者中，RTS分值《6分的严重伤多发伤患者，病死率高达42.11%，对比轻度伤、中度伤的患者，RTS分值越低,病死率越高。我们认为创伤分值的高低与患者伤情密切相关,且能区分创伤患者的严重程度。因此对RTS分值较低的重症和特重症多发伤患者，在临床护理实施中，应优先救治并且优先进行急诊护理和针对性的急诊护理。由于此类患者伤情严重,病情危急,需要紧急处理,因此,在临床救治中，应遵循“抢救先于诊断和治疗,优先处理致命性损伤的原则”[8]。而维持呼吸道通畅和保证有效循环血量,积极抗休克和监护各项生命体征,改善并维持心泵功能是整个急诊救治中的中心环节[9、10、11]。对于此类患者的急救护理工作来讲，护士的具体分工抢救配合程序尤为重要。在抢救过程中护士有分工即分别有护士负责呼吸道管理，开放气道,做好气管插管、气管切开的用品准备，调节呼吸机参数，做好心电、呼吸、血压、血氧饱和度等的监测；负责循环系统，建立有效的静脉通路、及时给药（通常需开放2路或以上静脉通路），并根据病情决定是否行中心静脉置管，监测中心静脉压，做好病情记录；负责各项检验标本采集，对外联系,补充物品药品，护送病人完善相关辅助检查等。这样，把护理措施进行规范化和程序化，使得急救护理流程简明扼要,便于掌握,从而确保了在患者的救治中，护理工作有条不紊，急而不乱，便于患者的抢救。同时在此类多发伤患者的救治中，对急救护理来讲，同时要注意患者的心理护理。通常患者在就诊时多半都有不同程度的恐惧心理，对多发伤患者尤其如此，并且病情愈重，RTS评分愈低患者恐惧心理愈明显。我们组的病例中，患者平均年龄只有32.6岁，在病人比例以中青壮年占多数。由于多发伤的致病原因多是由于交通车祸伤、坠落伤等意外伤害导致，患者及家属往往对这种突如其来的打击无任何思想准备,因此常常表现为不合作、恐惧、激动、烦躁、易怒、悲伤、抑郁等等，因此对多发伤的患者，尤其对意识清醒的患者,心理护理应贯穿在整个急救护理中。在此类患者的急诊救治中，护理人员要提高急救护理整体素质。护理人员娴熟、过硬的业务素质,稳定的应急心理素质，果断、沉着、自信的护士形象，井然有序、忙而不乱的工作作风，以及“以患者为中心”的护理理念，这些都能增强多发伤患者及其家属对医护人员的信任感和自身安全感，减轻患者的心理负担,有益于患者增强战胜疾病的信心,能提高患者对医护人员治疗的依从度，从而能提高患者的救治成功率。
综上，我们认为对多发伤的患者采用RTS创伤评分法对多发伤进行早期伤情评估，具有指标具体、内容客观、简便易学、便于计算应用等优点。根据RTS评分评定的伤情严重程度来指导多发伤患者的早期救治和急救护理，对有效地预防并发症的发生、降低患者的病死率,提高抢救的成功率等具有积极的意义。并且根据RTS评分判定患者的轻重程度，合理决定患者的去向，有益于充分利用有限的卫生资源，提高严重多发伤患者的救治成功率。
参考文献
[1]盛志勇.多发伤.见:黎螯主编.现代创伤学.北京:人民卫生出版社,1996.345.
[2]王佩燕.设立创伤急诊势在必行[J].中国医学科学院学报，2008,30(2):125-127.
[3]CarrilloP,TakasuA,SafarP,etal.Prolongedseverehemorrhagicshockandresuscitationinratsdoesnotcausesubtlebraindamage[J].JTrauma,1998,45(2):239.
[4]朱佩芳.进一步推进我国创伤评分工作的开展[J].中华创伤杂志,1998,14(3):132-133.
[5]赵丽平.多发伤的临床特点及急救护理观察要点[J].护理实践与研究,2005，2(1):16-18.
[6]ChampimHR,SaccoWJ,WayneWJ,etal.Arevisionofthetraumascore[J].JTrauma,1989,29:623-629.
[7]KaufmannCR,RivaraFP,MaierRV.PediatricTrauma:Needforsurgicalmanagement[J].JTrauma,1989,29:1120-1128.
[8]夏必顺,徐春福,成广,等.严重多发伤患者在急诊的抢救[J].中化急诊医学杂志,2003,12(8):565.
[9]周强,毛志森,王合金.院前急救模式的对比研究[J].海南医学院学报,2008,14(4):387.
[10]张连荣.气管插管在急诊抢救中的应用现状[J].中国临床保健杂志,2008,11(5):554.
[11]屈纪富，文亮，刘明华，等.严重多发伤伴创伤性休克的诊治分析[J].中国急救医学，2009,29（5）：401-404.