（江苏省南通大学附属医院江苏南通226006）
【摘要】2014年8月公布的《中国心血管病报告2013》显示在我国人群中慢性心力衰竭患病率为0.9％；男性0.7％，女性1.0％[1]。慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF）是指心脏泵血功能严重损害，机体出现活动耐力下降，疲乏和呼吸困难等症状和体征的临床综合征，是所有心脏疾病的终点事件。慢性心衰患者住院率占同期心血管病的20%，5年病死率达67%，甚至与一些恶性肿瘤相当[2]。国际上20世纪70年代前传统的心衰治疗认为患者尽量要卧床休养，以减轻心肌耗氧。80年代初，国外越来越多的学者加入到运动康复治疗的研究中，大量的循证医学证据证明了运动康复的安全性和有效性。近些年来，基于诊断和药物治疗上取得了令人瞩目的进展，相当多的患者能从心脏急性事件中存活下来，但同时这部分患者存在心功能不全，这给个人和社会带来巨大负担，迫切需要康复治疗的参与[3]。
【关键词】慢性心力衰竭；运动治疗；心脏康复
【中图分类号】R493【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）35-0001-02
1.运动康复为慢性心衰患者带来的益处
Lee等学者第一次发现了运动康复对慢性心衰患者是安全并可以提高运动耐力。也有学者发现运动康复能减轻患者焦虑状态，使其尽快回归社会，体现个人价值；运动康复进一步控制患者体重、血压、血糖，有利于心功能进一步改善[4]。对改善心衰患者的活动耐量和心力储备、改善血管内皮功能、调节神经激素水平及功能、改善生活质量、提高寿命均有益，且可节约医疗开支[5-7]。同时运动锻炼提高了骨骼肌对氧的摄取和利用能力。大量研究[8-10]显示运动训练可以提高慢性心衰患者的活动耐量和最大耗氧量。多数研究[7-8]认为运动康复可以改善心衰患者的生活质量。Belardinelli等研究发现运动康复的慢性心力衰竭患者全因病死率(各种原因导致的病死率)减少了42%，心源性病死率减少了22.8%，心衰再入院率减少了19%，故运动疗法可明显改善患者的预后状况。HF-ACTION研究结论是运动康复可降低心血管原因死亡和心衰原因住院率达15%。
2.运动康复治疗国内外差距
2.12005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏病协会(AHA)下属运动心脏康复和预防分会的建议，运动康复是CHF患者有效的二级预防措施，运动锻炼应作为心脏康复的一部分而应用于稳定的心衰患者。2009年美国心脏病学会ACC/AHA成人慢性心衰诊断和治疗指南把运动康复列为慢性稳定性心衰患者IB推荐证据[5]，建议所有稳定的慢性心衰患者，只要其能够接受所制订的运动方案，都应该考虑进行运动训练。美国、欧洲与日本等发达国家和地区逐步完善的指南与医疗保险配套支持，专业心脏康复机构成立，心脏康复门诊和专业团队协作，形成了一系列科学有效的体系。
2.2近十几年国内学者也做了关于CHF患者运动康复方面的研究。胡大一教授认为现心脏康复面临三大困局：一是无医保支持，有限的康复资源主要用于肢体康复，政府、医疗保险和医患双方对心脏康复与二级预防的巨大社会需求缺乏认识或认识不足；二是公立大医院还未走出追求毛收入的粗放发展模式，不少人认为做康复经济效益不明显，对心脏康复与二级预防无兴趣，不重视和不投入；三是心脏康复人才匮乏。心脏康复是独立的专业，既与心血管病防治有联系，又有区别。其团队是由心血管医生领导下的非专业临床医生组成，包括运动医学、营养、心理、社会工作者与患者家属等。目前在我国开展慢性心力衰竭运动康复的医院中，运动处方大多是心内科医师或康复科医师开具，由物理治疗师执行运动处方，此种模式的原因：我国目前物理治疗师资源短缺，而且对心脏康复的知识掌握也存在不足。
目前我国已步入老龄化社会，有限的医疗资源要求减少患者的再次入院率，心脏康复为这一现状提供了一个缓冲的平台，也为提高患者的生活质量提供了有力的保障。我国慢性心力衰竭患者在医院治疗病情稳定后多在家中疗养，没有医护人员的监测和保护。目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段，仅在少数地区开展，未得到大多数地区及医院的重视，慢性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导，因而反复发病、住院，增加了医疗负担，甚至出现不恰当运动引发猝死等不良事件。2014年9月《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》的发表，为我国开展心衰患者的康复治疗作出指引，奠定了基石，给医护工作者和慢性心衰患者带来了希望。
3.运动康复的适应证和禁忌症
3.1慢性心力衰竭运动康复适应证，美国纽约心脏病协会(NYHA)推荐心功能I～Ⅲ级稳定性心力衰竭患者，射血分数小于40％的慢性收缩性心衰患者可以参加运动康复。我国专家共识将慢性心力衰竭症状、体征稳定1个月以上定义为慢性稳定性心力衰竭。
3.2参照2011年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证标准筛选。
3.2.1运动试验与训练禁忌证：（1）急性冠状动脉综合征早期（2d内）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血流动力学不稳定）；（4）未控制的高血压；（5）高度房室传导阻滞；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有症状的主动脉狭窄；（8）严重肥厚型梗阻性心肌病；（9）急性全身性疾病；（10）心内血栓。
3.2.2运动训练禁忌证：（1）近3～5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减低；（2）低功率运动负荷出现严重的心肌缺血（＜2代谢当量，或＜50w）；（3）未控制的糖尿病；（4）近期栓塞；（5）血栓性静脉炎；（6）新发心房颤动或心房扑动。
3.2.3运动训练可以增加风险：（1）过去1～3d内体质量增加＞1.8kg；（2）正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；（3）运动时收缩压降低；（4）NYHA心功能分级Ⅳ级；（5）休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；（6）仰卧位时静息心率＞100次/min；（7）先前存在合并症而限制运动耐力。
4.运动康复训练的方案
4.1运动能力的评估
4.1.1患者的一般状况的评估，包括患者基础疾病、合并症、阳性指标，用药情况、运动危险因素等。
4.1.2心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetest，CPET）
在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前，应遵循AHA声明常规进行运动试验。CPET的主要用途：运动耐力检测、心脏疾病的严重程度判断、治疗效果评价，高危患者疾病发展的预测和运动员的运动测试。CPET是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准，也是制定患者运动处方的依据。临床常选用Ramp方案，Bruce方案和Naughto方案。
4.1.36min步行试验
由于CPET费用相对昂贵,方法复杂,对医院场地人员的要求高，目前国内仅有几家医院具有条件，有着很大的局限性。很多循证医学证实6min步行试验是一种简单易操作，花费少，科学地测试其与运动最大耗氧量具有良好的相关性，能反映患者的心功能情况，用步行的距离计算患者的运动能力。该试验适合中、重度心力衰竭患者，可重复进行，用于无CPET的一些医院和基层医院。
4.1.4Borg自感劳累分级评分
Borg有感疲劳等级为11～14级时即轻度至中度用力，靶心率可达到最大心率的40%～60%。
4.2运动处方的制定
临床医生，运动康复治疗师，营养师，护士一起为患者制定个性化运动处方。运动处方包括运动种类、运动强度、运动时间和频率。
4.2.1运动种类主要包括耐力训练和阻力训练。
（1）耐力训练采用个体化的有氧运动是慢性心力衰竭患者药物治疗方式的有效补充。有氧运动主要形式，包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。运动训练后患者的心率储备、生活质量、躯体功能和运动能力、自我效能感等均有改善，国内康复工作起步晚，比较保守，大多数患者采取慢走的运动方式。有氧运动模式分为连续有氧运动和间歇有氧运动。连续有氧运动步骤为热身运动一运动一整理运动，运动阶段平稳。间歇有氧运动步骤为热身运动一运动一整理运动。运动阶段呈运动、间歇、运动、间歇交替。连续有氧运动和间歇有氧运动均可增加peakVO2，但是间歇运动可以提高最大无氧能力。因间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采纳。
（2）阻力训练长时间大家认为阻力训练对心脏病患者有害无益，而近几年一些研究结果显示，联合耐力和阻力训练能更好地改善慢性心力衰竭患者的躯体功能和生活质量。阻力训练可以作为耐力训练的一种补充。
4.2.2运动强度慢性心力衰竭患者运动时具有一定危险性，掌握合适运动强度是制定及执行慢性心力衰竭患者运动处方的关键。
（1）以心率为标准确定运动强度：传统运动强度以目标最大预测心率（HRmax）[HRmax=220-年龄（岁）]的65%～75%。国内车琳等研究提示以此作为强度存在较大安全隐患，建议慢性心力衰竭患者的运动目标心率从50%～60%HRmax开始。另一种是用HRR（HRR=HRmax-静息心率）的百分数来判断运动强度，范围为40%～70%HRR。我国专家共识，慢性心力衰竭患者，建议从40%HRR开始，逐步递增。
（2）中国慢性心力衰竭患者，以peakVO2为标准确定运动强度，建议从50%peakVO2开始，逐步递增。
（3）推荐中国慢性心力衰竭患者，首选AT为判断运动强度的标准。
4.2.3运动时机、时间及频率
（1）运动时机分3阶段实施运动康复方案。第1阶段，多在医院完成，也可远程监护，在心电图、血压等监护下进行。第2阶段，可以在社区医院进行，在专业小组人员指导下进行，加强知识培训：疾病知识、运动康复知识。第3阶段，为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何不适可以进行。
（2）运动时间包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间。2011年美国心脏病协会和美国心脏病基金会关于心脏病二级预防指南（修正案）指出：心脏病患者应该进行5～7d/周、30min/d的中等强度的有氧运动训练。沈玉芹等认为一般热身和整理运动时间均为5min，运动时间为20～30min，每周运动3～5次。2014专家共识认为针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常为10～15min。
5.小结
全球心脏康复治疗快速发展，我国胡大一教授近几年也在各大医院大力推广心脏康复事业。Mckelvie等[10]认为运动康复作为一项有效的治疗方法更依赖患者的运动依从性。依从性差是CHF患者运动康复普遍存在的问题，HF-ACTION研究，1年随访，仅有38%患者完全依从，14%患者部分依从。我国国家政策，经济状况，医保制度，国民保健意识都不及发达国家，而且运动康复效果也不是立竿见影的。所以我国心衰患者的运动康复治疗工作推进缓慢。有待于进一步研究我国慢性心力衰竭患者的运动现状和相关影响因素，进一步制定出适合我国患者的运动方案，提供有利条件，为我国慢性心力衰竭患者带来最大的获益。
【参考文献】
[1]胡盛寿.中国心血管病报告2013[M].北京：中国大百科全书出版社,2014.56．
[2]金玫，邓扬扬.“上工治未病”对心衰防治的指导意义[J]．北京中医药,2008,6(27):406-407．
[3]刘淑芬，陈丽霞.慢性心力衰竭患者的康复治疗[J]．ChineseJournalofRehabilitationMedicine，Jan．2014，Vo1．29，No．1：90-94.
[4]张守琳，王世栋.运动康复对冠心病慢性心力衰竭患者心功能的影响[J].中国老年学杂志，2012，12（32）：5121-5123.
[5]NilssonBB，WestheimA，RisbergMA．Effectsofgroup?basedhighintensityaerobicintervaltraininginpatientswithchronicheartfailure[J]．AmJCardiol，2008，102(10)：1361-1365．
[6]DaviesEJ，MoxhanT，ReesK，eta1．Exercisebasedrehabilitationforheartfailure[EB/OL].CochruneDatabasesystRev，2010，(4)：CD003331．
[7]BocaliniDS，DosSL，SerraAJ．Physicalexerciseimprovesthefunetionalcapacityandqualityoflifeinpatientswithheartfailure[J]．Clinics(SanPaulo)，2008，63(4)：437-442．
[8]FlynnKE，PinaIL，WhellanDJ，eta1．Efectsofexercisetrainingonhealthstatusinpatientswithchronicheartfailure：HF-ACTIONrandomizedcontrolledtrial[J]．JAMA，2009，301(14)：1451-l459．
[9]FletcherGF，BaladyGJ，AmsterdamEA，eta1．Exercisestandardsfortestingandtraining：astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation[J]Circulation,2001，104(14)：1694-1740．
[10]McKelvieRS，TeeKK，RobertsR，eta1．Effectsofexercisetraininginpatientswithheartfailure：theexerciserehabilitationtrial(EXERT)[J]．AmHeartJ，2002，144(1)：23-30．