彭玲（长庆油田矿区事业服务部社会保险中心）
摘要：本文针对当前医疗保险管理中出现的医院不乐意、医保机构不愿意、参保人员不满意的“三不”现象，分析了当前影响医疗服务质量的因素，从医院与医保经办机构博弈的角度，探讨了医院提供服务的决策过程，并就如何避免低质量医疗服务提出了一些应对的建议。
关键词：医疗保险服务质量博弈
0引言
近来，医疗保险管理中出现了医院不乐意、医保机构不愿意、参保人员不满意的“三不”现象，即医院在提供医疗服务时，不从患者的需求出发，不从治疗的实际出发，不乐意提供高质量医疗服务（这在一些危、急、重症患者身上特别明显）；医保经办机构耗费了大量的人力、物力、财力，可是仍然收不到好的效果，不愿意购买某些医院的服务；参保人员花了大价钱，却依然是看不了病，不满意医疗的服务。从数据统计分析的情况和参保人员反映的问题看，这是由于当前一些医院服务质量较低所导致的结果。那么医院所提供的医疗服务质量为什么是低的呢？
笔者分析了当前影响医疗服务质量的因素，从医院与医保经办机构博弈的角度，探讨了医院提供服务的决策过程，并就如何避免低质量医疗服务提出了一些应对的建议。
1影响医疗服务质量的因素
总结起来，影响医院服务质量的因素可以归纳为三个方面：利益因素、技术因素和社会因素，这些因素综合后形成的结果，就成为医院选择提供高质量还是低质量医疗服务的内在动因。
1.1利益因素
我国医疗卫生体制的市场化改革，深刻影响了医疗服务提供者的价值取向，也影响到了医疗服务质量的高低。从统计数据看，到2008年底，我国卫生事业费占财政经常性预算支出的比例为1.68%，政府卫生支出只占到了医疗卫生费用支出总额的17.1%，其余82.9%的卫生费用为社会和个人卫生支出。也就是说医院82.9%经费投入都必须靠自己赚取，在进行服务时必须是盈利的。医技人员为了实现自身的经济利益，频繁使用重复检查，无关检查，人情检查、人情处方、滥用抗生素、大剂量用药、超量带药和不合理用药等手段谋利，导致了医院是在追求经济利益的最大化。主要表现在提高服务价格、增加服务对象、增加消费数量上。而高质量医疗服务，则需要制定合理服务价格、增加适当服务对象（可以合理配置住院床位，尽量发挥技术资源，因人因病研究病情，对症治疗）、杜绝过度医疗消费等。因此，利益最大化的追求不可避免的影响了医疗服务质量的提高。当然，这并不是说高质量医疗服务和利益最大化是对立的，而是在它们之间应该是有一个平衡点，但一些医院更多的是只看重后者。
1.2技术因素
截止2008年底，全国每千人拥有职业医生1.50人、床位2.40张。三甲综合医院集中了其中高级医技人员的绝大部分，垄断了持续创新的医疗技术，集中了不断换代的医疗设备。一些级别较低的医院，特别是基层医院检查设备老化，化验方法落后，治疗方式过时，医疗服务质量很低。从医技人员的诊疗水平看，有的医生诊断明确，治疗规范，具有较好的诊疗技能，医疗质量非常高，而有的医生对待病症不知所措，不能诊治，最后只是给病人卖药了之，诊疗技能较差，医疗质量非常低。医生服务质量的提供与需求不完全对等，整体上，级别较低的医院医疗服务质量相对较低。所以，技术因素最直接影响了医疗服务的质量。
1.3社会因素
从社会环境来看，随着社会的发展进步和人口老龄化的加快，人们自我保健意识和对健康水平的要求明显提高，有病要求住院的人越来越多，社会住院率不断提高。高血压、糖尿病、心脑血管病等一些疾病的发病率也呈上升趋势，使疾病谱的发生了变化。新的医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合，个人帐户资金属个人所有，这又容易造成门诊挤住院。同时，医技人员受社会物质利益的诱导，其价值观和从业目的开始从救死扶伤向追求经济利益转变。这些变化导致医疗卫生资源的增加不能满足医疗消费需求的增长。需求大于供给的局面，影响了医疗服务质量的提高。
2医、保博弈关系的形成
我们把相互关联（包括竞争或对抗）的利益主体，为了达到各自的目标或利益，选择相互依赖、相互影响的行为称为博弈。医疗保险制度在医、保、患三方中，形成了一种相互的契约关系和三方的博弈关系。为保证参保人员的医疗消费需求，医保经办机构代表参保人员，与医院签订医疗服务协议，这种以契约的形式提供医疗服务的过程，实际就是医保经办机构向医院购买服务的过程，双方在医疗服务的供需中就形成了一种博弈。
博弈论中，把利益主体根据博弈各方的情况，制定指导自身行为的方案称为策略。其中，把某个参与者不论其他参与人采取什么策略，选择的能始终给自己带来最高效用的策略称为优势策略；把某个参与者不论其他参与人采取什么策略，选择的对自己严格不利的策略称为劣势策略。医、保在选择博弈策略时，双方都综合考虑影响医疗服务的各种因素。医院侧重于利益因素，会根据所期望的收益目标，选择提供高质量医疗服务或低质量医疗服务的策略。医保经办机构侧重于技术因素，会根据参保人员的满意度和基金的使用效率，选择购买医疗服务或不购买医疗服务的策略。如果医院提供高质量医疗服务，则能给其带来不断提高的竞争力，发展的源泉，持续扩大的病源群体，创造良好的社会发展环境，获取现实的效益和未来获取效益机会和方式等。同时，会大大提高参保人员的就医意愿，医保经办机构认为基金得到充分有效的使用，能满足参保人员的医疗消费需求，便会购买其服务，并且随医疗服务质量的提高而提高结算标准，拓展保障方式，这对博弈双方来说都是一个优势策略。如果医院仅从眼前利益出发，提供低质量医疗服务，则会降低其竞争内力，恶化发展环境，错失未来效益，丧失生存空间。参保人员会普遍反映看不了病。医保经办机构看到参保人员满意度降低，支付的基金购买不到相应的服务，结算标准相对太高了，造成基金的浪费，就会降低结算标准，甚至终止医疗服务协议，使本来就十分有限的医疗卫生资源得不到充分利用，不能为广大参保群众提供更为方便的就医需求，这对博弈的双方来说都是一个劣势策略。
3医院服务策略的选择过程
医院和医保经办机构根据各自的需要达成一段时间内的医疗服务协议。对医院，自己决定服务质量的高或低。对医保经办机构，他的选择是根据医院提供的服务质量，去买或不买服务。
表1给出了医院和医保经办机构可能的选择和收益情况。如果医院提供高质量医疗服务，则他的收益就高，对医保经办机构来说，高质量医疗服务比低质量医疗服务更有价值，此时购买服务获得的效用也高，是一个双赢的选择。可事实上，如果医保经办机构知道服务质量是低的，那么他所提供的购买支付也是低的，甚至不愿意买服务。不管是否选择买，一些医院和医生受利益因素的影响，总是宁愿提供低质量医疗服务。对这些医院和医生来说，选择提供低质量医疗服务的策略得到的经济利益，要“优于”选择提供高质量医疗服务的策略。所以，高质量医疗服务策略被剔除，得
在剩下更加小的博弈中（表2），这些医院只有一个策略“低”可选择。现在，因为医院提供低质量医疗服务，参保人员就非常不满意。这将导致医保经办机构的策略“买”是劣势的，也被移去。得
这些医院选择的结果对双方来说都很差（表3），医院提供低质量医疗服务，医保经办机构将降低购买支付费用，甚至不再签订医疗服务协议。
从上述分析得出，在策略组合（高，买）下，医保经办机构购买服务，将签订医疗服务协议，但由于医疗服务质量是不可契约的，即不能可证实地写进服务协议，一些医院便出于利益而食言，选择了自认为是“优”的劣势策略，仅仅提供低质量医疗服务，引起了参保人员的不满意，医保经办机构买这些医院服务所获得的效用，不如不买获得的效用高，这也就是本文开始所讲的“三不”现象的根源所在。
4结论与建议
4.1结论
综上所述，在医院与医保经办机构的博弈中，策略组合（高，买）对于双方来说，均能获得很好的效用或收益，即当医院提供的服务质量为高时，会得到很好的发展，医保经办机构愿意购买其服务，并愿意提高结算标准，这个策略优于其它策略，是非常理想的策略。而在策略组合（低，不买）中，“不买”是“低”的最优反应（效益最大化策略）。因此，当医院所采取的策略都是劣势策略时，医保经办机构必然降低费用结算标准，直至终止医疗服务协议。
4.2防止劣势策略的建议
医院要防止做出劣势策略的选择，需要做到两点来规避：
一是每一项针对医保管理的策略选择，都要对医保政策作更进一步的了解，明确医疗目的，做到服务策略的选择是理性的。从目前的情况看，医院的医疗保险宣传工作仍有死角，仍有部分医生护士，包括一些领导干部，对医保政策不了解，不熟悉，不掌握。医院可以借着当前进行的城镇居民基本医疗保险工作，主动邀请医保经办机构人员，对本院职工进行宣传培训，学习基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围及费用支付标准、结算程序等政策。借助自身特有的专业技术力量，研究制定出入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范、住院医疗质量管理责任制、病历质量管理责任制、三级查房质量管理责任制、院内感染诊疗管理责任制、病案讨论规则、手术质量管理规则等标准,防止诊疗过程中的随意性和过度消费。营造高质量医疗服务平台，不断提高自身竞争力，谋求优质积极的全面发展。
二是不能以眼前的经济利益作为选择策略的目标，应该具备统筹兼顾的理念，做到医院发展的目标定位是长远的。协调相关部门，依靠门诊网点，延伸服务到街道社区。完善或修改现有考核管理办法，明确奖惩措施，将医技人员的考核与其诊治的效果挂钩，治愈率挂钩，与患者的满意度挂钩。从医疗工作的大局出发，积极主动地加强同医保、财政等各有关部门的协作，建立起相互支持、密切配合的长效工作机制，争取互相之间更多的理解和支持，充分发挥各方面的积极性和资源优势，争取双赢、多赢的结果。提高自身总揽和驾驭全局的能力，从“一个相互联系的有机整体”的角度，正确把握本医院整体发展的节奏和步伐，正确地处理个体利益和集体利益、局部利益和整体利益、当前利益和长远利益的关系。创造良好的内外部服务环境，不断增强区域影响力，规划持续稳健的长远发展。
参考文献：
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